李 倩 張哲成 劉 娜 朱 炬 張 靜

糖尿病神經病變（diabetic neuropathy，DN）可累及神經系統(tǒng)任何部分，致殘率及致死率較高。早期感覺神經小纖維受累臨床上往往缺乏相應的癥狀和體征[1]，電生理評價對DN診斷非常重要。糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）顱神經病變可發(fā)生于早期糖耐量異常階段[2]，且可為DM首發(fā)癥狀。感覺纖維受累可表現(xiàn)為三叉神經損傷所致面部疼痛、感覺異?；驕p退[3]。目前應用于顱神經的檢測方法包括瞬目反射（blink reflex，BR）和腦干聽覺誘發(fā)電位（brain?stem auditory evoked potential，BAEP），尚無客觀評價顱神經感覺小纖維功能的有效手段。接觸性熱痛誘發(fā)電位（contact heat evoked potential，CHEP）可選擇性興奮小的有髓Aδ纖維，檢測傷害性痛覺傳導通路。本研究旨在探討CHEP在評價DM患者三叉神經功能狀態(tài)中的應用價值，為DM顱神經小纖維受損定量評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月—2010年3月間我院代謝科收治的DM患者46例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男18例，女28例，年齡44～77歲，平均（58.4±9.4）歲，病程3個月～22年，平均（9.4±6.9）年。根據(jù)常規(guī)神經（包括正中神經、尺神經、脛后神經、腓總神經）傳導結果將DM組患者分為神經傳導異常（DMA）組33例和神經傳導正常組（DMN組）13例。所有患者均除外中樞和其他周圍神經系統(tǒng)疾病。對照組為同期健康志愿者20例，其中男7例，女13例，年齡43～71歲，平均（54.0±8.5）歲，DM組和對照組間性別（χ2= 0.79）、年齡（t=0.074）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有受試者被檢測部位皮膚完整，無破損，均征得本人或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CHEP檢測 CHEP檢測技術及儀器設置參照張哲成等[4]方法,受試者于安靜房間平臥位，閉目放松，室溫約22℃～25℃，以CHEP刺激器重復刺激其一側眉弓5～8次，刺激間隔15～25 s，檢測峰溫度為51℃，記錄電極安放于國際腦電圖10-20系統(tǒng)Cz點，參考電極置于Fpz，記錄CHEP N波潛伏期及N-P波波幅。于刺激后3～5 s根據(jù)視覺模擬評分標準（vi?sual analog scale，VAS）對刺激強度分級。

1.2.2 神經傳導及BR檢測 借助Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀（Medtronic Co.，Denmark），檢測一側正中神經、尺神經、脛后神經、腓總神經感覺運動傳導速度、波幅。同時刺激同側眶上神經，于雙側眼輪匝肌記錄BR的R1、R2和R2潛伏期。面神經直接反應于莖乳孔刺激面神經，同側眼輪匝肌記錄其潛伏期以計算R/D值（R1的潛伏期/直接刺激面神經的潛伏期）。神經傳導、BR方法及正常值參照崔麗英[5]標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例表示；CHEP潛伏期及波幅常用對數(shù)值符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。VAS評分及R1、R2、R2潛伏期、R/D值，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗。3組間波幅對數(shù)值、潛伏期比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DM組與對照組VAS評分、BR及R/D比較 DM組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。DM組中僅有1例R1、R2和R2波潛伏期均延長，分別為13.4 ms、38.7 ms和38.9 ms，2組間R1、R2和R2波潛伏期、R/D值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 DM組與對照組VAS評分、BR及R/D值比較 [M（Q）]

2.2 DM組與對照組CHEP檢測結果比較 51℃刺激時于頭皮Cz記錄點記錄到一個CHEP負-正復合波，測定其N波潛伏期和N-P波波幅。DM組4例（8.7%）未引出肯定CHEP波形，對照組波形引出率為100%。DM組與對照組N波潛伏期分別為（382.7±36.8）和（342.2±20.8）ms，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.465，P＜0.001）；N-P波波幅對數(shù)值分別為1.66±0.21和1.84±0.24，差異有統(tǒng)計學意義（t= 2.922，P=0.005），見圖1。

圖1 51℃刺激時于對照者和DM患者眉弓記錄到的CHEP波形

2.3 3組CHEP檢測結果比較 3組間CHEP N波潛伏期、N-P波波幅對數(shù)值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。與對照組比較，DMA組CHEP N波潛伏期延長、N-P波波幅對數(shù)值減低，DMN組N波潛伏期延長，DMA組與DMN組比較N-P波波幅對數(shù)值減低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜ 0.01）。DMA組與DMN組比較，N波潛伏期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表23 組患者CHEP檢測結果比較 （±s）

表23 組患者CHEP檢測結果比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 n N波潛伏期（ms）統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學處理組比t 組比t N-P波波幅對數(shù)值DMA組（1）DMN組（2）對照組（3）F 33 13 20 379.8±35.0 390.0±41.8 342.2±20.8 10.404＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）0.913 3.910＊＊3.956＊＊1.62±0.21 1.78±0.17 1.84±0.24 7.136＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）2.267＊3.605＊＊0.767

3 討論

DN是DM最常見的并發(fā)癥之一，早期一般僅累及小纖維神經[1]，僅靠臨床表現(xiàn)及常規(guī)神經傳導檢測容易漏診。目前對于DM小纖維神經病變的研究主要為脊神經長度依賴性損害，顱神經受累情況尚缺乏客觀證據(jù)。后者由于癥狀不典型及缺乏特異性檢測手段，發(fā)病率僅為0.7%～1.0%[6]。因此DM顱神經小纖維的電生理評價應予以關注。

BR被證實可發(fā)現(xiàn)亞臨床顱神經損傷，R/D可間接反映三叉神經大的有髓纖維的功能。本研究應用CHEP選擇性興奮DM患者三叉神經小的Aδ纖維，探討其在顱神經小纖維損傷評估中的價值。

本研究中DM組與對照組受試者均以女性為主，但臨床分析表明DN性別之間差異并無統(tǒng)計學意義，可初步排除性別因素影響了試驗結果[7]。與對照組相比，DM患者VAS評分下降，CHEP N波潛伏期延長，N-P波波幅對數(shù)值減低，提示DM患者存在面部痛覺減退及三叉神經小的Aδ纖維損害，與Agostino等[3]研究結果一致。而R1、R2、R2潛伏期及R/D值2組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明DM患者三叉神經第一支大的有髓纖維無電生理學損傷證據(jù)時即存在小纖維受累，CHEP可較BR更早地發(fā)現(xiàn)糖尿病顱神經小纖維病變。

進一步分析顯示，與對照組比較，DMA組CHEP N波潛伏期延長、N-P波波幅對數(shù)值減低，DMN組N波潛伏期延長，DMA組較DMN組N-P波波幅對數(shù)值減低，提示三叉神經小纖維損傷在四肢神經傳導正常階段即可發(fā)生，且DMA組受累更明顯。Agostino等[3]曾對不同程度周圍神經損傷DM患者行下頜激光誘發(fā)電位（laser evoked potential，LEP）檢測，發(fā)現(xiàn)其LEP潛伏期延長、波幅降低，且與周圍神經損傷程度具有相關性，本研究進一步支持了此觀點。DN早期可無三叉神經小纖維受損癥狀，隨著大的有髓纖維受累可能出現(xiàn)面部疼痛、感覺異常，嚴重影響患者的生活，CHEP可在大的有髓神經傳導正常階段發(fā)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的三叉神經損害，不僅對脊神經小纖維病變具有早期評價作用[8]，亦為顱神經小纖維病變的早期發(fā)現(xiàn)、治療帶來了希望。

與肢體遠端相比，DM患者面部皮膚完整性好，傳導路徑短，痛覺感受器密度大，可記錄到潛伏期更短、波幅更高的皮層誘發(fā)電位[9]，盡管CHEP參數(shù)標準差較大，使其臨床應用受到限制，但其為DM患者早期顱神經小纖維病變提供了一定的客觀診斷信息，彌補了常規(guī)神經傳導的不足，具有潛在的應用價值和前景。

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