劉進(jìn)秀 李樹(shù)強(qiáng) 黃佐卿

深靜脈穿刺指數(shù)在重型顱腦損傷患者手術(shù)中的運(yùn)用

劉進(jìn)秀 李樹(shù)強(qiáng) 黃佐卿

麻醉;術(shù)前評(píng)估;深靜脈穿刺指數(shù);重型顱腦損傷

本文將2001至2002年我院收治顱腦損傷患者72例術(shù)中的搶救和麻醉處理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例中，男50例，女22例;年齡16～76

歲;其中高血壓腦出血14例，車(chē)禍42例，摔傷16例。并發(fā)損傷情況:顏面損傷6例，腹部損傷11例，四肢軀干多發(fā)性骨折及其他14例，休克41例。臨床主要表現(xiàn):意識(shí)狀態(tài):淺昏迷42例，中

度昏迷18例，深昏迷12例，誤吸8例，患者均有不同程度的呼吸抑制表現(xiàn)(呼吸 8～12次/min)，脈搏110～168次/min，血壓80～150/40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)80% ～96%。72例患者均行手術(shù)治療。

1.2 術(shù)中術(shù)前處理情況 患者入手術(shù)室后首先檢查呼吸道是否通暢，對(duì)有呼吸道梗阻則迅速清理口鼻腔、呼吸道異物，心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，觀察生命體征。同時(shí)迅速運(yùn)用深靜脈穿刺指數(shù)(DVI)評(píng)分表(表1)，隨機(jī)評(píng)估72例重型顱腦損傷患者手術(shù)的患者DVI值(DVI≥2為行深靜脈穿刺值)，其中有24例DVI≥2達(dá)到可穿刺值，并均在術(shù)前進(jìn)行了深靜脈穿刺，建立快速容量通道及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中患者3 000～5 000 ml。手術(shù)時(shí)間平均2.5～3.0 h。其他手術(shù)患者無(wú)1例在術(shù)中進(jìn)行緊急深靜脈穿刺，達(dá)到了預(yù)期的效果。

表1 DVI評(píng)分表(DVI≥2達(dá)到可行深靜脈穿刺值)

48例由手術(shù)室護(hù)士建立普通靜脈通道，快速擴(kuò)容抗休克，應(yīng)用脫水藥物降顱壓。手術(shù)病例均采用全麻插管機(jī)控呼吸靜吸復(fù)合麻醉，快速誘導(dǎo)后行氣管插管，全部患者均在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)即行環(huán)狀軟骨壓迫至插管成功后才松開(kāi)以防患者嘔吐誤吸。麻醉維持以微量泵、靜脈泵注異丙酚3～8 mg·kg-1·h-1術(shù)中維持麻醉，間斷吸入七氟醚加深麻醉，阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸 12～16次/min，維持 ETCO224 ～30 mm Hg，SpO2＞96%。術(shù)中密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化情況，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧、心電圖、中心靜脈壓、尿量及血細(xì)胞壓積測(cè)定等，從而為術(shù)中搶救治療提供依據(jù)。

2 結(jié)果

在經(jīng)急救處理及建立快速有效靜脈通道，特別是通過(guò)DVI評(píng)估，對(duì)達(dá)到深靜脈穿刺值的患者術(shù)前建立了深靜脈通道，達(dá)到了超前干預(yù)低容量休克發(fā)展趨勢(shì)。避免了術(shù)中急需而匆忙建立深靜脈通道及中心靜脈監(jiān)測(cè)，支持了循環(huán)容量的有效擴(kuò)充，41例休克患者經(jīng)擴(kuò)容及血管活性藥物的治療，35例得到糾正。經(jīng)機(jī)控制呼吸后72例患者血氧均能迅速得到改善和提高達(dá)到SpO297%～99%水平。但在術(shù)前己發(fā)生誤吸患者經(jīng)氣管插管后SpO2提高不理想，僅升至92%左右，同時(shí)有氣道壓力升高約31 cm H2O，肺部聽(tīng)診左下肺呼吸音減弱同時(shí)伴有哮鳴音，當(dāng)時(shí)即行0.9%氯化鈉溶液5～10 ml反復(fù)沖洗氣管及靜脈給地塞米松20 mg后呼吸音改善，哮鳴音漸消失，氣道壓下降15～18 cm H2O，SpO2達(dá)到96%左右。全組應(yīng)用脫水劑后顱內(nèi)壓均得到改善。

3 討論

3.1 在手術(shù)前通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行DVI評(píng)估，為建立快速容量補(bǔ)充通道及監(jiān)測(cè)提供了科學(xué)依據(jù)，對(duì)超前干預(yù)低容量休克的發(fā)展趨勢(shì)、手術(shù)的成功以及提高患者的生存率是有利的。

3.2 降低顱內(nèi)壓腦保護(hù)是外科手術(shù)和麻醉管理的重要一環(huán)，也是提高患者生存率的關(guān)鍵，包括使用脫水藥及爭(zhēng)取最快時(shí)間開(kāi)顱減壓，快速氣管內(nèi)插管，控制呼吸、充足供氧、減少CO2蓄積。保證充分的腦灌注，避免腦缺血，降低顱內(nèi)壓［1］。

3.3 重度顱腦損傷后由于腦組織損傷，顱內(nèi)血腫、腫脹及腦組織缺氧均使顱內(nèi)壓迅速升高，重則形成腦疝，嚴(yán)重者有導(dǎo)致死亡可能。只有快速有效的應(yīng)急處理才能使患者搶救成功。

3.4 保證呼吸道通暢在顱腦損傷手術(shù)中非常重要，特別是沒(méi)有禁食的急性重度顱腦損傷患者。頭部傷后顱內(nèi)壓均升高，易出現(xiàn)惡心嘔吐，硬膜外血腫、高血壓腦出血等嚴(yán)重者可致誤吸，致使呼吸道梗阻、窒息。所以迅速清除呼吸道異物并迅速氣管內(nèi)插管是保證氣道通暢的有效措施［2］。有相當(dāng)部分患者誤吸發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期。筆者體會(huì)重度顱腦損傷患者多有昏迷、休克，煩躁，有不同程度呼吸抑制。急性顱腦外傷患者誘導(dǎo)插管是關(guān)鍵，對(duì)插管困難的患者可行氣管切開(kāi)。本組除術(shù)前已經(jīng)發(fā)生誤吸患者行清理呼吸道后緊急搶救插管外其他患者均采用快速誘導(dǎo)插管，在誘導(dǎo)同時(shí)行壓迫環(huán)狀軟骨至氣管插管完成。應(yīng)用此方法在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中未出現(xiàn)因插管引起的反流誤吸。

3.5 迅速建立有效的靜脈通道及容量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有效抗休克和降顱壓是關(guān)鍵，因?yàn)榧毙阅X損傷患者對(duì)低血壓非常敏感，迅速糾正低血容量性休克是搶救治療的基礎(chǔ)。特別是通過(guò)DVI評(píng)估，對(duì)達(dá)到深靜脈穿刺值的患者術(shù)前建立了深靜脈通道，以達(dá)到超前干預(yù)低容量休克發(fā)展趨勢(shì)目的。顱腦損傷合并休克是嚴(yán)重危險(xiǎn)情況，因腦組織缺血缺氧而加重腦組織的繼發(fā)性損傷，可使病死率劇增［3］。傷后休克得到糾正時(shí)間的長(zhǎng)短與預(yù)后關(guān)系很大，休克糾正的時(shí)間越短預(yù)后越好，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病死率增加。所以對(duì)短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)容無(wú)法糾正休克的患者，均應(yīng)早期應(yīng)用血管活性藥物，以確保顱腦有效灌注壓的維持。提高患者的生存率和手術(shù)的成功率。

1 應(yīng)詩(shī)達(dá).腦外傷麻醉進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1996，17:93-97.

2 左積文.急性重型顱腦損傷208例診治分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:136.

3 江基堯，朱誠(chéng)主編.顱腦外傷臨床救治指南.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002.22.

R 651.15

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1002-7386(2011)09-1434-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．095

067500 河北省平泉縣縣醫(yī)院

2011-01-14)

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