趙小祺，王春光，要 彤，何庚戌，史劍鋒

（1．河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室，河北 張家口075000；2．河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖室，河北 張家口075000；3．中國人民解放軍第251醫(yī)院心胸外科，河北 張家口075000；4．河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 張家口075000）

變異型心絞痛屬自發(fā)性心絞痛的一種類型，是由冠狀動脈暫時性痙攣使心肌供血突然減少所致，與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系．冠狀動脈痙攣是引起變異型心絞痛的重要原因，易發(fā)展成為急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常而引起猝死［1］，因而被臨床所重視，如能及早明確診斷，可為臨床及時治療爭取寶貴時間．

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2006－01—2009－12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院，通過做冠狀動脈造影檢查，并符合1997年國際心臟病學(xué)會WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為變異型心絞痛的患者60例進(jìn)行資料分析，其中男性38例，女性22例；最大年齡85歲，最小年齡38歲，平均年齡58．6歲．以上病例均已排除心肌梗死、早期復(fù)極綜合征、心包炎、高鉀血癥等所引起的ST段或T波改變性心臟疾?。?/p>

1．2 研究方法

常規(guī)心電圖采用美國MAC1200型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖．動態(tài)心電圖采用北京美高儀軟件技術(shù)公司生產(chǎn)的ECGLAB型動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)記錄12通道心電波形．要求患者詳細(xì)記錄活動日志，并囑患者在出現(xiàn)癥狀時詳細(xì)記錄癥狀的起止時間及當(dāng)時感受．由專業(yè)醫(yī)師通過回放分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果分析、修正、編輯．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13．0軟件對計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有顯著性意義．

2 結(jié) 果

60例變異型心絞痛的患者中，常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖對ST段、T波改變及各種心律失常的陽性總檢出率分別為11．3%和78．6%．其中對ST段抬高改變的陽性檢出率分別為5．0%和68．3%；對T波改變的陽性檢出率分別為6．7%和75．0%；對室性心律失常的陽性檢出率分別為6．6%和52．9%；對多種類型傳導(dǎo)阻滯的陽性檢出率分別為4．8%和23．9%．常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖對變異型心絞痛的診斷差異有顯著性．具體結(jié)果見表1．

表1 60例變異型心絞痛患者常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖檢查結(jié)果 n（%）

3 討 論

近年來變異型心絞痛患病率逐漸升高，臨床研究發(fā)現(xiàn)，變異型心絞痛時冠脈痙攣的發(fā)生有一定特點(diǎn)，冠脈痙攣發(fā)生在冠脈狹窄部位者占70%，狹窄程度越重，痙攣發(fā)生率就越高［2］，且多數(shù)發(fā)生痙攣的冠脈已存在不同程度的器質(zhì)性病變．

變異型心絞痛時的心電圖改變與典型心絞痛的心電圖明顯不同，典型心絞痛發(fā)作時病變部位顯示缺血型ST段下移，變異型心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)一過性ST段抬高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，癥狀緩解后ST段可恢復(fù)至基線，呈現(xiàn)出 “偽改善”現(xiàn)象［3］，ST段明顯抬高時呈單向曲線圖形，發(fā)作嚴(yán)重時呈罕見的 “巨R波”型ST段抬高．“巨R波”型ST段抬高的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與缺血周圍傳導(dǎo)阻滯有關(guān)［4］，損傷的心肌組織傳導(dǎo)緩慢，除極過程通過損傷區(qū)減慢，致使心室除極終末激動延遲，此種傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象稱為 “缺血周圍阻滯”．“巨R波”型ST段抬高在變異型心絞痛中出現(xiàn)時，常提示有嚴(yán)重的透壁性心肌缺血發(fā)生（見圖1，動態(tài)心電圖監(jiān)測，心絞痛發(fā)作時，MV5及Ma VF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，最高達(dá)1．0 m V，呈弓背向上型，與T波融合成單相曲線，并可見 “巨R波”）．

變異型心絞痛發(fā)作時易出現(xiàn)心律失常，以室性早摶、室性心動過速最多見，偶可發(fā)生心室顫動，也可出現(xiàn)Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯．如本組病例動態(tài)心電圖監(jiān)測的變異型心絞痛發(fā)作時就伴發(fā)了室早、短陣室性心動過速等心律失常圖形，且室性心律失常的ST段改變甚于竇性心律時的ST段改變，同時也出現(xiàn)了竇性心動過緩及Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，這可能是由于冠脈痙攣引起心肌細(xì)胞急性損傷缺血，造成心臟電活動不穩(wěn)定及竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)受累所致．據(jù)報(bào)道心絞痛發(fā)作時ST段抬高愈顯著心律失常發(fā)生率愈高，ST段抬高伴發(fā)心律失常的病人40%發(fā)生猝死，不伴發(fā)心律失常者僅6%發(fā)生猝死［5］．

圖1 “巨R波”型ST段抬高的動態(tài)心電圖表現(xiàn)

一般來說，常規(guī)心電圖僅描記數(shù)十秒鐘，所獲得的圖形僅能顯示當(dāng)前狀態(tài)下安靜時的心電圖變化，對一些短暫發(fā)作的心律失?；騍T—T改變不能顯示，而且對處于活動狀態(tài)下的患者無法記錄出清晰的心電圖變化，因此診斷價值也受到了限制．由于變異型心絞痛患者的痙攣缺血常常發(fā)生于夜間或清晨，且呈一過性，故利用常規(guī)心電圖確定發(fā)作時心電圖改變相當(dāng)困難，而動態(tài)心電圖則彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足，不受時間、地點(diǎn)的限制可連續(xù)記錄24h或更長時間，提高了各種心律失常和ST—T改變的檢出率．動態(tài)心電圖的一次檢測能獲得10～14萬次以上的心動周期信息，無論質(zhì)和量方面的陽性率都優(yōu)于常規(guī)心電圖，因此對變異型心絞痛的診斷起到了至關(guān)重要的作用．

綜上所述，動態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖記錄全面，簡便易行，且陽性率高，對變異型心絞痛的診斷有更重要的臨床意義．

［1］ 黃宛主編．臨床心電圖學(xué)第五版 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：95－98

［2］ 陳紀(jì)林，高潤霖，姚康寶，等．變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣與血管狹窄病變的關(guān)系 ［J］．中華心律失常雜志，2002，6 （3）：155－156

［3］ 黨瑜華著．異常心電圖圖譜 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：566－567

［4］ 吳祥，蔡思宇．“巨R波”型ST段抬高的特征性及臨床意義 ［J］．中華心血管病雜志，2004，32（8）：762－763

［5］ 盧喜烈．ST段抬高的臨床意義 ［J］．臨床心電學(xué)雜志，2005，14（3）：164－165