李天嬌,符惠群,黃 濤,郭紅荔

（海南省人民醫(yī)院,海南 ?？?570311）

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的地方性傳染病,是熱帶地區(qū)的人獸共患病,廣泛分布于我國南方地區(qū),如海南、廣西、廣東和福建。本病在海南報道較多,無明顯季節(jié)性,潛伏期一般為3-5天,少數(shù)也有數(shù)年后發(fā)病,即所謂“潛伏型類鼻疽”,甚至20年以上。而該病感染者常伴有基礎(chǔ)疾病,病情一般較為嚴重,如不及時治療,病死率很高。臨床上有急性敗血癥型、亞急性、慢性及亞臨床型4種表型,所以該菌引起的臨床感染變化多端,其感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,有“似百病”之稱[1],常引起誤診,而又對常用抗生素普遍耐藥。為提高對此病的認識,積累診治經(jīng)驗,現(xiàn)將海南省人民醫(yī)院2003年4月到2010年4月確診的類鼻疽伯克霍爾德菌感染病例進行臨床分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般病人資料 2003年4月-2009年4月我院共確診類鼻疽病43例。男32例,女11例,年齡12-77歲;21例為農(nóng)民,占55%,住院時間為7-88天,平均住院時間為 24天,死亡病例 8例（18.6%）

1.1.2 分離培養(yǎng)基和儀器 血培養(yǎng)基選用“上海奧普生物制藥有限公司”生產(chǎn)的奧淼雙相血培養(yǎng)瓶;羊血平板和巧克力平板為凱林公司提供。VETIK-32全自動微生物分析儀和GNI+鑒定卡和GNS藥敏卡為生物梅里埃公司提供。

1.1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ACT T25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,購自“衛(wèi)生部臨床檢驗中心”。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采用回顧性分析方法,病案室收集2003.4-2009.4期間共43例確診病例資料,總結(jié)類鼻疽伯克霍爾德菌感染性疾病的臨床表現(xiàn)、入院時診斷及治療情況并且半年后對治愈和好轉(zhuǎn)出院患者進行電話回訪。

1.2.2 實驗室分離鑒定、藥敏方法 臨床血培養(yǎng)標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作,膿液和分泌物標本按規(guī)定采樣送至實驗室,實驗室對其接種羊血平板和巧克力平板,挑取血平板24 h-48 h純培養(yǎng)灰白色或具有銀白色光澤聞之有強烈土霉味的菌落,氧化酶試驗陽性,涂片G-桿菌,按照鑒定卡和藥敏卡的操作規(guī)程進行上卡,細菌鑒定使用VETIK-32全自動微生物分析儀,鑒定值＞99%,藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推薦的微量肉湯法進行,結(jié)果判定參照CLSI抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準頒布按銅綠假單胞菌折點的判斷標準進行判斷。

1.2.3 藥敏統(tǒng)計結(jié)果采用世界衛(wèi)生組織提供的細菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET5.4進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 類鼻疽感染的臨床特點和療效

43例患者入院診斷情況大多為感染癥,可為全身性感染,亦可為局灶性感染,較多的病例伴有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病、肝病等多種基礎(chǔ)病,確診前都有一般抗生素治療無效史,經(jīng)過細菌培養(yǎng)陽性確診后進行對其基礎(chǔ)病的對癥治療和使用敏感抗生素進行治療,療效情況如表1。

表1 43例類鼻疽病病人臨床特點和療效

2.2 藥敏結(jié)果 43株類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏結(jié)果如表2。

3 討論

3.1 類鼻疽病是類鼻疽伯克霍爾德菌感染引起感染病,該菌可從多種途徑進入人體,寄居于咽喉、肺部和傷口處,大多數(shù)屬隱性感染,但是一旦低抗力下降容易呈現(xiàn)暴發(fā)性類鼻疽病,此病臨床表現(xiàn)上變化無常,起病可急可慢,人體內(nèi)幾乎每一器官均可侵犯,但常累及肺部,而臨床常誤認為是肺結(jié)核,是因為臨床表現(xiàn)相似外,X線胸片是導(dǎo)致誤診的重要原因,其多侵襲上葉,呈實變或濃煙樣浸潤,并可有薄壁空洞（2 cm-7 cm）。1995-1998年本院統(tǒng)計的類鼻疽性肺炎占37%[2],本組數(shù)據(jù)8例（18.6%）入院是以懷疑肺結(jié)核收治入院;資料中類鼻疽性敗血癥25例占58%,這說明了類鼻疽感染最常暴發(fā)急性敗血癥,急性敗血癥型為類鼻疽伯克霍爾德菌感染最為嚴重的病型,早期相關(guān)報道病死率高達90%,隨有抗生素的發(fā)展和應(yīng)用,病死率仍然高達50%[3],但近年來有報道死亡率不斷的降低,2006年全會標等人統(tǒng)計病死率33.3%[4],而本組病例類鼻疽敗血癥病死率24%;再者患者在發(fā)病時常是在免疫功能低下如糖尿病、外傷、肺炎和肝病等基礎(chǔ)病下發(fā)作,本組資料患有糖尿病者31例占72%,與Puthucheary等[5]報道了50例類鼻疽敗血癥病例,發(fā)現(xiàn)76%的病人有基礎(chǔ)疾病,其中糖尿病最為常見的資料相符;這也許是糖尿病患者由于營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,血糖波動易損傷防御機制,免疫功能減退等原因,容易并發(fā)感染本病;

表2 43株類鼻疽伯克霍爾德菌對抗生素敏感性

3.2 根據(jù)本組43例病例藥敏結(jié)果,全部菌株對亞胺培南敏感（100%）,美洛培南敏感（86.1%）和頭孢他啶敏感（66.7%）,哌拉西林/他唑巴坦（83.3%）及頭孢哌酮/舒巴坦也達到（80.5%）,哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦這兩種藥物的敏感說明β-內(nèi)酰胺酶可能是類鼻疽桿菌抗藥性的機制之一,此組藥敏數(shù)據(jù)與近年來海南地區(qū)及堪江等地類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏相符[6-8];目前認為治療本病碳青霉烯類為首選抗生素,臨床用藥應(yīng)為以碳青霉烯類為主的兩種抗生素以上聯(lián)合用藥效果好。本組患者經(jīng)入我院病原學(xué)診斷明確根據(jù)敏感藥物聯(lián)合用藥療效顯著,35例患者好轉(zhuǎn)出院后經(jīng)半年電話隨訪病情穩(wěn)定;1例半年后重新入院膿液病原學(xué)培養(yǎng)鑒定仍為類鼻疽伯克霍爾德菌陽性;8例入院后由于病情嚴重,出現(xiàn)感染性休克、ARDS、多器官功能衰竭等并發(fā)癥醫(yī)治無效死亡,死亡率為18.6%,與10年前本院統(tǒng)計的死亡率50%[2]有所下降,與近年來統(tǒng)計的由原來20年前的50%左右下降至今13%的資料相符[9]。

[1]宋 陽.類鼻疽桿菌:一個有待認識的環(huán)境衛(wèi)生問題[J].中國公共衛(wèi)生,2001,17（5）:473.

[2]賈 杰,莫成錦.類鼻疽假單胞菌感染的診斷與治療[J].中華傳染病雜志,1999,17（4）:271.

[3]陳代杰.抗菌藥物與細菌耐藥性[M].上海:華東理工大學(xué)出版社,2001.1.

[4]全會標,高勇義,陳道雄等.糖尿病合并類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥臨床研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)志,2006,6（10）:1750.

[5]Puthucheary SD,ParasakthiN,LeeMK.Septicam icmelioidosis:a review of 50 cases from Malaysia[J].Trans RSoc Trop Med Hyg1992,86（6）:683.

[7]李 瓊,李 松,周甘平等.15例類鼻疽菌病例臨床用藥分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2008,8（6）:974.

[8]蘇林光,蔡篤運.類鼻疽伯克霍爾德菌的耐藥性分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6（9）:1661.

[9]黎偉明,王麗娜,張未寒等.類鼻疽研究近況[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2005,5（2）:388-389,393.