張勇,黃立新,董天華

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215006)

股骨干骨折是指在小粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5 cm的骨折,是骨科臨床上最常見的骨折之一。損傷機制多由強大暴力引起。此類骨折經(jīng)手術(shù)治療大多能一次性痊愈,但因股骨是人體內(nèi)最大的骨骼,而且是下肢主要的負(fù)重骨之一,如果治療不當(dāng),可引起長期的功能障礙和殘疾,同時給患者的身心健康帶來一定的創(chuàng)傷。相比其他內(nèi)固定方式,股骨髓內(nèi)釘是經(jīng)骨干軸心的中心性固定,通過橫穿的鎖釘與股骨皮質(zhì)相嵌,使髓內(nèi)釘與整個股骨形成一個整體。因此具有較好的穩(wěn)定性,維持骨折復(fù)位后的解剖力線,促使肢體早期負(fù)重,可早期行關(guān)節(jié)及肌肉功能恢復(fù)鍛煉,在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但筆者對2002—2009年在我院治療的股骨干骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定及術(shù)后的病例進(jìn)行回顧性分析隨訪,發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定失效甚至再骨折的情況,其中骨折延遲愈合、不愈合為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢功能。本文重點分析了臨床治療過程中影響骨折愈合的各種因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002—2009年我院共收治股骨干骨折病例619例,其中行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后發(fā)生延遲愈合、不愈合病例43例,發(fā)生率6.94%。男33例,女 10例;年齡22～76歲,平均38.2歲;右側(cè)16例,左側(cè) 26例,雙側(cè)1例。車禍傷 38例,高處墜落3例,重物砸傷1例,病理性骨折1例。本組患者入院前均有手術(shù)史。手術(shù)前所有病例根據(jù)受傷機制及影像學(xué)資料分型大致分為三種類型[1],Ⅰ型：螺旋形或橫形股骨干骨折,伴隨或不伴隨移位或成角;Ⅱ型：粉碎性股骨干骨折;Ⅲ型：開放性股骨干骨折。其中,Ⅰ型15例,Ⅱ型26例,Ⅲ型2例。所有病例均存在局部壓痛、患肢縱向叩擊痛、異常活動和功能障礙。

1.2 治療方法 手術(shù)均選擇在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行。本組 11例延期愈合者,將骨折近或遠(yuǎn)端鎖釘取出,髓內(nèi)釘由靜力型固定改為動力型固定治療,并于雙側(cè)髂前上棘穿刺,抽取骨髓血60～70 mL注入骨折端髓腔內(nèi)或骨折端自體髂骨充分植骨;9例因鎖釘彎曲斷裂、松動,取出鎖釘和/或原髓內(nèi)釘,更換較大號髓內(nèi)釘,遠(yuǎn)近端植入鎖釘,骨折端植入自體髂骨;3例因原髓內(nèi)釘斷裂,取出斷裂主釘及鎖釘,重新植入交鎖髓內(nèi)釘固定,骨折端植自體髂骨;2例因鋼絲捆扎帶勒嵌入骨折端,影響骨折愈合,取出捆扎帶,植自體髂骨; 10例保留原固定髓內(nèi)釘及鎖釘,骨折端開骨槽植自體髂骨條;7例取出原髓內(nèi)針,改用加壓鋼板固定;1例術(shù)后發(fā)生感染者,術(shù)中徹底清除骨折端周圍及髓腔內(nèi)不良肉芽組織,濃碘伏水及雙氧水浸泡后放入灌洗引流管,患肢石膏托外固定,每日持續(xù)慶大霉素髓腔內(nèi)灌洗。根據(jù)術(shù)中所取組織培養(yǎng)+藥敏實驗結(jié)果,選用敏感抗生素,連續(xù)3次灌洗液培養(yǎng)陰性后,停用髓腔內(nèi)灌洗,視引流量拔除引流管,傷口愈合后,擇日二次手術(shù)行骨折內(nèi)固定。所有病例在取出原固定物和清理骨折斷端時,盡可能地保留周圍骨質(zhì)和軟組織;在復(fù)位時力求嚴(yán)格解剖復(fù)位,治療后除3例仍未愈合(骨折端骨不連或假關(guān)節(jié)形成)外,其他病例均于術(shù)后 1年內(nèi)愈合,有效率為 93%。

1.3 療效評價 所有結(jié)果均參照股骨干骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行分類,優(yōu)：骨折愈合牢固,骨折處髓腔開通,肢體短縮小于 2 cm,成角小于 10°,無旋轉(zhuǎn)畸形,膝關(guān)節(jié)屈大于 90°;良：骨折處有較致密、連續(xù)性骨痂通過,骨折線不清楚,短縮2～4cm,成角10°～15°,旋轉(zhuǎn)畸形小于5°,膝關(guān)節(jié)伸屈范圍在30°～90°;中：骨折處單側(cè)骨痂形成,骨折線仍可見,短縮大于4 cm,成角大于 15°,旋轉(zhuǎn)畸形大于 5°,膝關(guān)節(jié)伸屈范圍小于30°;差：骨不連或假關(guān)節(jié)形成。

2 結(jié) 果

本組所有病例均進(jìn)行跟蹤隨訪,隨訪時間最短 10個月,最長8年,平均41.9個月。術(shù)后定期復(fù)查并行影像學(xué)檢查,其中35例獲得骨性愈合,5例骨折端已有部分連續(xù)骨痂通過,3例仍未愈合,骨折端硬化。臨床療效評定,優(yōu) 20例,良15例,中 5例,差3例。所有病例術(shù)后無感染、斷釘及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

股骨干骨折多為高能量創(chuàng)傷所致,常合并多系統(tǒng)損傷。在諸多治療手段中,股骨髓內(nèi)釘具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對簡便等優(yōu)點,已逐漸成為臨床首選治療股骨干骨折的方法。成功的髓內(nèi)釘固定可縮短患者的住院時間、盡快恢復(fù)所有關(guān)節(jié)的活動、迅速恢復(fù)行走、縮短總體致殘時間。但筆者對近年來我院應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折患者的療效進(jìn)行系統(tǒng)隨訪的過程中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折愈合延遲或不愈合的現(xiàn)象有所增加。骨折愈合是一個復(fù)雜的過程[3],影響骨折不愈合的因素有許多,如粉碎、不穩(wěn)定、感染、軟組織損傷、軟組織的干預(yù)和血管供應(yīng)的損失,這些影響骨折愈合的因素是眾所周知的。其他因素如吸煙、營養(yǎng)不良和輻射,也可能影響骨折愈合。骨折延遲愈合、不愈合的判斷主要是根據(jù)臨床征象、X線片表現(xiàn)和治療時間進(jìn)行界定[4],骨折愈合時間雖然差別很大,但以臨床征象及X線為基礎(chǔ),如骨折后 4個月,經(jīng)X線片證實骨折端無明顯骨痂生長,可診斷骨折延遲愈合[5];骨折后 7個月,經(jīng)X線片證實骨折端無骨痂生長,骨折端硬化,診斷骨折不愈合。

本文僅探討涉及臨床治療過程中影響骨折不愈合的因素,通過對本組病例的分析,發(fā)現(xiàn)治療過程中仍存在以下幾個影響骨折愈合的因素。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇[6,7]帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折較普通髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶黠@擴大,適用于小轉(zhuǎn)子以下,距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上各種類型的股骨干骨折。但在適應(yīng)證的選擇上,帶鎖髓內(nèi)釘適用于小粗隆以下的骨折,大、小粗隆必須完整,無骨折及病理改變;若骨折線太靠近骨折遠(yuǎn)端,骨折線距膝關(guān)節(jié)間隙小于 9 cm,帶鎖髓內(nèi)釘控制旋轉(zhuǎn)及短縮的能力明顯減弱,不適合順行插釘,而應(yīng)改用髁鋼板或股骨髁上髓內(nèi)釘固定。

3.2 感染 無論是開放性還是閉合性的髓內(nèi)釘固定,術(shù)后發(fā)生深部感染都很嚴(yán)重,甚至是災(zāi)難性的,尤其是切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定感染發(fā)生率居多,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染率較低。術(shù)后感染可直接引起骨感染,破壞骨折端的正常供血而出現(xiàn)骨壞死,是導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合的主要原因之一[8]。本組有1例因術(shù)后感染導(dǎo)致骨折不愈合。如果髓內(nèi)釘固定后發(fā)生了深部感染,應(yīng)該手術(shù)切開受累部位,所有的失活組織、碎骨片、肉芽組織、血腫都應(yīng)清除,并應(yīng)用抗生素廣泛灌洗引流,同時行細(xì)菌培養(yǎng),選用合適的抗生素,定期復(fù)查血常規(guī)、血沉及 C反應(yīng)蛋白來監(jiān)測患者的病情變化。如果髓內(nèi)釘仍能提供固定作用,則必須原位保留髓內(nèi)釘,拔出髓內(nèi)釘將導(dǎo)致感染性骨折不愈合;但如果骨折發(fā)生感染并且髓內(nèi)釘已經(jīng)折斷或提供的固定作用很小,應(yīng)在切開引流的同時拔出髓內(nèi)釘,可考慮改用外固定支架固定。

3.3 骨折復(fù)位情況及手術(shù)創(chuàng)傷 骨折端良好復(fù)位是恢復(fù)股骨力線、促進(jìn)骨折端愈合的首要條件,尤其是股骨干骨折多由較大暴力引起,骨折端粉碎、移位較大,因此骨折端良好、準(zhǔn)確的復(fù)位對骨折愈合尤其重要。同時術(shù)中要徹底清除骨折斷端間的軟組織,如遺留軟組織嵌插于骨折端或在骨折粉碎較大時應(yīng)用鋼絲捆扎碎骨塊時,應(yīng)避免張力帶嵌入骨折端內(nèi)(本組有2例發(fā)生,見圖1),導(dǎo)致骨折端不能緊密接觸,對骨痂的爬行生長起到阻擋的作用,引起骨不愈合或生長不牢靠。手術(shù)創(chuàng)傷的程度對骨折的愈合也有較大的影響,就骨折內(nèi)固定來說,手術(shù)中應(yīng)注意對骨膜的保護,盡可能的保持其完整性,減少對骨膜的剝離。對于游離骨塊術(shù)中要盡可能的保持其與骨膜及周圍軟組織的聯(lián)系,過多的剝離外骨膜、擴髓、清除碎骨等均可破壞骨折端的血供,使骨折延遲愈合。

圖1 鋼絲捆扎帶嵌入骨折端,骨折愈合不佳

3.4 植骨問題 骨折斷端間存在間隙,特別是粉碎性骨折,長斜型骨折、多段骨折將使骨折愈合時間延長,骨折復(fù)位后如遺留較大的骨缺損,將嚴(yán)重影響骨折的愈合(見圖 2～3),而植骨是公認(rèn)的填補骨缺損、促進(jìn)骨折愈合的可靠方法。對于骨缺損處,植入骨可以起到支架橋接的作用,引導(dǎo)新生骨細(xì)胞通過骨折處而達(dá)到骨折的愈合,同時移植骨還可以提供成骨細(xì)胞及鈣質(zhì),對宿主骨也起到刺激成骨功能的作用。術(shù)中盡量考慮取患者自體骨植入,以松質(zhì)骨為優(yōu),但如果考慮肢體縮短因素則可適當(dāng)植入皮質(zhì)骨[9]。

3.5 髓內(nèi)釘?shù)闹踩?術(shù)中髓內(nèi)釘植入不合理,可導(dǎo)致術(shù)后主釘?shù)臄嗔鸭版i釘?shù)耐顺龌驍嗔裑7]。術(shù)中髓內(nèi)釘植入不合理原因有兩點,a)選針過細(xì)：此種情況多發(fā)生在術(shù)者初次做骨折內(nèi)固定時,過分擔(dān)心粗針插入髓腔發(fā)生滯針或強力打入將骨干脹裂,未行充分?jǐn)U髓而盲目操作引起。b)髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)折端的長度不足：一方面由于選針過短,另一方面骨折部偏下,遠(yuǎn)端力臂縮短,帶鎖髓內(nèi)釘長度過短,或者遠(yuǎn)端鎖釘鎖定失敗,令力學(xué)固定點過于靠近骨折端,使局部橫向剪切力加大,造成應(yīng)力性不穩(wěn),從而導(dǎo)致骨不愈合。

圖2 骨折端缺損未植骨,骨折未愈合

圖3 股骨干多段骨折,骨折愈合不良

術(shù)后主釘斷裂及鎖釘?shù)耐顺龌驍嗔眩篴)髓內(nèi)釘是通過股骨中軸線固定的,應(yīng)力分布比較均勻,主釘斷裂的機會相對比較少。而股骨發(fā)生骨折后,其外側(cè)是張應(yīng)力,內(nèi)側(cè)是壓應(yīng)力,骨折端鎖釘受到內(nèi)彎曲應(yīng)力的影響(尤其粉碎性骨折),釘體受到的應(yīng)力較大,另外受釘?shù)馁|(zhì)量的影響及術(shù)后過早負(fù)重均易造成主釘斷裂,而影響骨折愈合。本組有3例發(fā)生主釘斷裂(見圖4)。b)近端鎖釘是通過大、小轉(zhuǎn)子固定的,和肢體承重方向有一定夾角,鎖釘為全螺紋,雖退出的可能性不大,但可能發(fā)生斷裂。發(fā)生斷裂和退出的原因可能與過早負(fù)重有關(guān),鎖釘?shù)穆菁y部分是承重的薄弱點,螺紋和主釘鎖孔緣卡住,負(fù)重鎖釘易發(fā)生斷裂,遠(yuǎn)端鎖釘易發(fā)生退出。其原因是安放遠(yuǎn)端鎖釘遇到困難,反復(fù)鉆孔,造成骨孔過大,鎖釘松動。本組有 9例發(fā)生了鎖釘?shù)乃蓜踊驍嗔?見圖5～7)。

圖4 原髓內(nèi)釘斷裂,骨折未愈合

圖5 遠(yuǎn)端鎖釘斷裂,骨折未愈合

圖6 近端鎖釘松動,骨折愈合延遲

圖7 遠(yuǎn)端鎖釘松動,骨折愈合欠佳

3.6 帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定或動力型固定的選擇 靜力固定后是否動力化,何時動力化?帶鎖髓內(nèi)釘依靠骨折近遠(yuǎn)端的鎖釘控制骨折復(fù)位后的位置,防止復(fù)位后重新移位,有效地控制了骨干旋轉(zhuǎn)、短縮、成角及患者術(shù)后康復(fù)快等自身獨特優(yōu)點[10],使其在股骨干骨折臨床治療上得到充分肯定。靜力型帶鎖髓內(nèi)釘適用于各種類型的長管狀骨骨折,其具有控制肢體長度及旋轉(zhuǎn),允許骨折端有限活動的功能。多數(shù)患者骨折后可早期愈合,且無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等延遲愈合征象時,就可慮行動力化固定[11]。動力型固定指的是骨折近遠(yuǎn)端一側(cè)帶鎖釘,它允許髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)有限滑動,具有允許早期負(fù)重的特點,但只能用于斷端緊密結(jié)合,無短縮傾向的穩(wěn)定性骨折。動力化是將靜力型固定變?yōu)閯恿π凸潭?從而增加骨折斷端的軸向壓力,避免骨折端過度應(yīng)力遮擋,以促進(jìn)骨折愈合。但目前臨床上對帶鎖髓內(nèi)釘靜力固定后是否動力化,何時動力化,還沒有確切的標(biāo)準(zhǔn),時間段的掌握將直接影響骨折后期的愈合(本組10例考慮骨折愈合不良與動力化時機掌控有關(guān),見圖 8)。有作者推薦一種方法可用來確定動力型鎖釘?shù)奈恢?鎖釘僅置于骨折的近端或遠(yuǎn)端以防止旋轉(zhuǎn),對于所有靜態(tài)固定的帶鎖髓內(nèi)釘,建議術(shù)后6～12周動力化(去除遠(yuǎn)端或近端鎖釘或兩端都去除)。Nomura等認(rèn)為適宜的應(yīng)力環(huán)境內(nèi)促進(jìn)骨折愈合,把靜力型固定動力化,使骨折端獲得應(yīng)力刺激,更符合骨折愈合的生物力學(xué)要求[12]。目前多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多靜態(tài)固定帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者愈合率仍較高,他們對 100例股骨骨折前瞻性地全部采用靜態(tài) Russel-Taylor釘治療,并不考慮骨折粉碎程度,骨折全部愈合,僅2例需改為動力化固定。筆者認(rèn)為還是應(yīng)遵循不穩(wěn)定骨折用靜力型固定,穩(wěn)定骨折用動力型固定的原則,不穩(wěn)定的骨折應(yīng)根據(jù)復(fù)查的 X線片制定鍛煉計劃。動力化時間應(yīng)以X線片為依據(jù)：靜力固定術(shù)后 3個月以上,連續(xù) 3～6個月骨折端骨痂形成不明顯,且逐漸出現(xiàn)間隙增大。主張對靜力固定術(shù)后骨吸收期進(jìn)行連續(xù)觀察,骨折端確實無生物學(xué)愈合跡象,才能行動力化。動力化則是帶鎖髓內(nèi)釘區(qū)別鋼板的一大特點,重視靜力固定術(shù)后骨吸收期與動力化后固定不穩(wěn)期的隨訪,適時動力化,動力化后控制負(fù)重,促使骨折端愈合,避免患肢短縮。

圖8 遠(yuǎn)近端鎖釘一直未取,骨折線存在,骨痂形成少

3.7 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈柏?fù)重 術(shù)后有效的康復(fù)功能鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié),應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉?？祻?fù)不當(dāng)或過早負(fù)重也是內(nèi)固定失敗的原因之一(見圖 9)。任何部位的骨折都會造成肌肉的損傷,如果缺少及時有效的功能鍛煉,必然引起肌肉萎縮、纖維增生、黏連,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。因此,應(yīng)盡早進(jìn)行無痛的主動和適度的被動功能鍛煉,但應(yīng)避免過早負(fù)重,早期禁止一切使骨折產(chǎn)生剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的活動。本文有5例患者均較早進(jìn)行了鍛煉和負(fù)重行走,這可能也是導(dǎo)致骨愈合延遲及不愈合的原因之一。因此,帶鎖髓內(nèi)釘固定是相對穩(wěn)定的固定,早期應(yīng)以被動的關(guān)節(jié)功能鍛煉和主動的肌肉靜力性收縮鍛煉為主,要因人而異,根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況、骨折固定的牢固程度、固定時間、骨折愈合情況,適度、適時進(jìn)行功能鍛煉。負(fù)重時間要看骨折的愈合情況,只有在臨床和攝 X線片后,才能完全決定負(fù)重時間。目前普遍認(rèn)為,股骨干骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘固定能起到堅強穩(wěn)定的固定作用,尤其是交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用。而實際上交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘與螺孔并非絕對適,存在著微動[13],因此遠(yuǎn)端及近端骨折仍然存在一定的活動余地,尤其是在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用下。同時不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重練習(xí)也會在骨折端產(chǎn)生應(yīng)力,引起內(nèi)固定的松動、失效,影響骨折的愈合。另外,早期負(fù)重雖可增加骨折端的接觸,刺激血管新生和成骨因子分泌,促進(jìn)骨折愈合[14],但對于局部骨缺損植骨的患者,其結(jié)果可能加快植骨的吸收和穩(wěn)定的喪失,因此此類患者的早期負(fù)重應(yīng)當(dāng)慎重。過早負(fù)重,鎖釘?shù)穆菁y部分是承重的薄弱點,螺紋和主釘鎖孔緣卡住,負(fù)重時鎖釘容易發(fā)生斷裂。本文有 4例均為術(shù)后過早參加勞動或大負(fù)荷的功能鍛煉,導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘斷裂或退出。鎖釘退出多見于遠(yuǎn)端鎖釘,可能安放遠(yuǎn)端鎖釘時瞄準(zhǔn)定位遇到困難,反復(fù)鉆孔,造成骨孔過大,鎖釘松動。建議這類患者術(shù)后沒有達(dá)到骨性愈合前,患肢不要完全負(fù)重。在安放遠(yuǎn)端鎖釘時,醫(yī)生應(yīng)積極爭取一次性鉆孔成功,避免反復(fù)鉆孔。

圖9 術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈柏?fù)重,骨折端愈合不良

骨折的愈合是一個復(fù)雜而又多變的過程,任何干擾因素都會影響骨折修復(fù)的正常進(jìn)行。股骨干骨折多由強大的直接暴力所致,另外,由于骨折端的不穩(wěn)定,若無穩(wěn)定的固定,由于扭轉(zhuǎn)、剪力等應(yīng)力影響骨折端,也可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合;但若固定過于堅強,由于形成應(yīng)力遮擋,也將對骨折的愈合產(chǎn)生影響。帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折其優(yōu)勢是明顯的,隨著應(yīng)用技術(shù)的提高和研究的不斷深入,并發(fā)癥會逐漸減少,這項技術(shù)也會更好的應(yīng)用于臨床,服務(wù)于患者。

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