呂輝照,趙楓,曹杰,陳超

(中國人民解放軍第 180醫(yī)院骨二科,福建泉州 362000)

股骨粗隆間骨折是老年人特別是高齡患者最常見的骨折類型之一。隨著社會(huì)生活水平和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,治療上已擺脫單純臥床牽引或內(nèi)固定等單一的方法,粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù)已逐漸為人們所接受,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較以往有明顯的改善[1]。但高齡患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松,股骨小粗隆大多粉碎難以固定,粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù)中是否強(qiáng)行固定小粗隆骨塊,存在較多分歧?，F(xiàn)對(duì)比研究自2005年 8月至2009年 3月實(shí)施粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù) 25例的近期療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 25例,按就診時(shí)間隨機(jī)分為兩組：A組 17例,行未保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù);B組8例,行保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù)。A組17例,均為新鮮骨折,男性11例,女性6例;年齡75～93歲,平均81.6歲。骨折按 Evans分型,Ⅱ型 2例,Ⅲ型 4例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例。受傷原因：摔傷15例,車禍2例。合并癥：心血管及呼吸系統(tǒng)疾病6例,糖尿病5例,腦梗塞后遺癥2例,骨質(zhì)疏松癥3例,左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后 1年再次跌倒出現(xiàn)右側(cè)股骨粗隆間骨折 1例。 B組 8例,均為新鮮骨折,男性5例,女性3例;年齡79～95歲,平均83.1歲。Evans分型,Ⅱ型骨折 3例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 1例,Ⅴ型 2例。摔傷8例。合并癥：心血管及呼吸系統(tǒng)疾病 4例 ,糖尿病1例,骨質(zhì)疏松癥1例。A、B兩組病例在年齡、性別、骨折類型方面的比較無顯著性差異(P＞0.05)。所有病例均獲得隨訪,術(shù)后隨訪時(shí)間6～20個(gè)月,平均 13個(gè)月。

1.2 假體特點(diǎn) 粗隆柄型人工股骨頭與常規(guī)雙極股骨頭比較有其獨(dú)特的設(shè)計(jì)特點(diǎn)：a)假體自帶粗隆部分,可替代骨折粉碎及骨質(zhì)疏松所造成的粗隆部骨缺損問題,解決了肢體短縮的情況。b)復(fù)位簡(jiǎn)單,不需要將骨折專門剝離復(fù)位,用鋼絲或可吸收線將大小粗隆或肌止點(diǎn)通過特制的粗隆柄孔捆扎固定即可,恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。c)使用骨水泥,利用其容積充填及微鎖固定的作用,可減少出血,使假體與股骨融為一體,同時(shí)能把應(yīng)力從假體近端均勻地傳導(dǎo)至股骨遠(yuǎn)端。

1.3 手術(shù)方法 A組在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下取側(cè)臥位,采用髖關(guān)節(jié)改良Gibson后外側(cè)入路,保留臀中、臀小肌于大粗隆止點(diǎn)處骨塊,并翻向上方,取出股骨頭及碎骨塊,摘除粉碎難以固定的小粗隆骨碎塊,或予曠置不予固定。擺鋸在小粗隆下方約1cm處與股骨縱軸垂直修齊小粗隆下緣骨質(zhì),保留大粗隆側(cè)骨皮質(zhì),而后以膝關(guān)節(jié)軸線定位前傾角依次擴(kuò)髓。術(shù)中采用粗隆柄型人工股骨頭假體,選擇合適的股骨柄,假體頸托下方平齊截骨平面,前傾角 10°左右,位置確定后填充骨水泥并插入股骨柄固定。待骨水泥變硬后,用可吸收線將大粗隆骨塊固定在假體的大粗隆圓孔處,髂腰肌止點(diǎn)用可吸收線固定于小粗隆圓孔。選擇合適的雙動(dòng)頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié),牽開試驗(yàn)確定其松緊適度、無脫位傾向,放置引流并逐層縫合切口。

B組病例手術(shù)中先將小粗隆骨折復(fù)位以鋼絲固定,其余手術(shù)方式與 A組相同。

1.4 術(shù)后處理 患肢置于外展中立位,早期活動(dòng)防止深靜脈血栓形成,根據(jù)引流量(30 mL/d以下)拔除引流管。常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染及抗凝等治療,術(shù)后第2天在床上逐步行肌肉等長(zhǎng)收縮,患肢屈伸等主動(dòng)功能鍛煉,在CPM輔助下行被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1周開始下床在助行器輔助下行部分負(fù)重行走練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo) 患者出院后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定均采用髖關(guān)節(jié) Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],影像學(xué)評(píng)定采用X線檢查,觀察假體有無松動(dòng)[3]。X線檢查評(píng)定股骨柄松動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)：假體下沉大于 2 mm,骨水泥分界,股骨柄與骨水泥分離,骨水泥斷裂和骨內(nèi)膜空洞。

2 結(jié) 果

術(shù)中 A組病例有2例患者出現(xiàn)注入骨水泥時(shí)血壓下降,經(jīng)升壓治療后癥狀穩(wěn)定,術(shù)后病情平穩(wěn)。術(shù)后所有病例均獲得隨訪,隨訪期間未出現(xiàn)心肺腦系統(tǒng)的并發(fā)癥。其中 A組病例在術(shù)后1、3、6個(gè)月的 Harris值平均為(57±7.4)分、(72± 10.4)分、(82±9.2)分,B組分別為(55±10.3)分、(71± 11.7)分、(84±5.3)分,兩組數(shù)值在術(shù)后 1、3、6個(gè)月時(shí)比較均無顯著差異(P＞0.05)。所有病例X線片示假體位置良好,無脫位、松動(dòng),骨水泥界面無透亮區(qū)。

典型病例 1：男性,83歲,左股骨粗隆粉碎性骨折,術(shù)中見小粗隆粉碎難以固定,大粗隆肌止點(diǎn)完整,予曠置小粗隆,行粗隆柄股骨頭置換術(shù),將髂腰肌止點(diǎn)固定于假體小粗隆圓孔處(見圖1～2)。

圖1 股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)前X線片

圖2 股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)后X線片

典型病例 2：男性,80歲,左股骨粗隆粉碎性骨折,術(shù)中見小粗隆較完整,但大粗隆骨折,予復(fù)位大、小粗隆并行鋼絲捆扎固定后,行粗隆柄股骨頭置換術(shù)(見圖 3～4)。

圖3 股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)前X線片

圖4 股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)后X線片

3 討 論

髖部骨折尤其是高齡患者的骨折不愈合率和股骨頭壞死率較高。人工股骨頭置換治療老年髖部骨折可徹底解決骨折不愈合和股骨頭壞死問題,使其部分或完全負(fù)重活動(dòng),減少并發(fā)癥和降低死亡率,故對(duì)老年髖部骨折患者最好應(yīng)用人工股骨頭置換治療[4]。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展,高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換已成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式,但對(duì)高齡股骨粗隆粉碎性骨折患者的人工股骨頭置換術(shù),臨床上尚未形成統(tǒng)一的看法和觀點(diǎn)。有采用骨水泥加常規(guī)雙極人工股骨頭置換或長(zhǎng)柄半髖置換,但均需廣泛剝離骨折端并復(fù)位股骨矩,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均相應(yīng)增加,且較難實(shí)現(xiàn)大小粗隆功能的重建[5]。

粗隆柄人工股骨頭置換治療因其本身的優(yōu)點(diǎn),逐漸被人們廣泛接受,有效解決了常規(guī)人工關(guān)節(jié)治療股骨粗隆間粉碎性骨折存在的問題。但小粗隆的復(fù)位固定對(duì)粗隆柄假體穩(wěn)定性的影響,及術(shù)中是否必須復(fù)位固定小粗隆骨塊,尚未見統(tǒng)一的觀點(diǎn)。較多國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)復(fù)位固定小粗隆骨塊,重建股骨矩的穩(wěn)定性。因?yàn)樾〈致〖仁枪晒蔷氐闹匾M成部分,也是髂腰肌的附著點(diǎn),保留小粗隆有利于保證術(shù)后髖周軟組織肌力平衡,保證關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時(shí),小粗隆也是術(shù)中正確放置假體的解剖標(biāo)志,以保證假體合適的前傾角和頸干角,防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位[6]。有部分學(xué)者則認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量固定小粗隆骨塊,但如果骨塊粉碎或嚴(yán)重疏松難以固定時(shí)無需勉強(qiáng)固定[7]。

我院自2007年開始探索使用粗隆柄型人工股骨頭置換,治療高齡股骨粗隆間骨折,療效滿意。本研究發(fā)現(xiàn),是否保留小粗隆對(duì)粗隆柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的近期穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)功能無顯著性差異,術(shù)中無需刻意強(qiáng)調(diào)小粗隆的復(fù)位和固定,可以直接摘除或曠置粉碎難以固定的小粗隆,只需將髂腰肌止點(diǎn)固定于假體小粗隆圓孔即可。這可能與假體的粗隆部直接置于股骨截骨面,且可通過骨水泥重建粗隆部的穩(wěn)定性有關(guān)。這樣可以盡量地減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血,相對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,采用粗隆柄人工股骨頭置換配合骨水泥治療高齡股骨粗隆間骨折的近期療效是理想可靠的,術(shù)中是否保留小粗隆對(duì)近期療效無顯著的影響。但因?yàn)樵撌中g(shù)開展時(shí)間較短,目前尚沒有對(duì)該手術(shù)遠(yuǎn)期療效的隨訪。

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