何建峰,唐 勇,張 靖,張 敬

（重慶市黔江中心醫(yī)院,重慶409000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石,也可稱為肝膽管結(jié)石病或者原發(fā)性肝膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是中國的常見病,在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域較多見。其發(fā)病機制尚不明確,目前認為其發(fā)病與膽管慢性炎癥、細菌感染、膽管蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導致結(jié)石形成的重要原因,膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩伴膽管慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。由于其病因復雜、術(shù)后結(jié)石殘留率和復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥,成為中國良性膽管疾病死亡的重要病因。本院普外科于2001年1月至2008年12月治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例,占同期手術(shù)治療膽管結(jié)石患者248例中的20.16%。本文對本組肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的診斷和治療進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例,其中男21例,女29例,年齡最小25歲,最大78歲,平均55歲。病程6個月至22年。結(jié)石分布見表1。伴膽管狹窄者39例,結(jié)石分布于全肝3例（6.0%）,局限分布于左外葉20例（40.0%）,左內(nèi)葉3例（6.0%）,左半肝6例（12.0%）,右前葉3例（6.0%）,右后葉9例（18.0%）及右半肝6例（12.0%）。本組30例合并顯著肝段或肝葉萎縮,其中左外葉萎縮11例,左內(nèi)葉萎縮3例,左半肝萎縮6例,右前葉萎縮1例,右后葉萎縮2例,右半肝萎縮4例,全肝葉萎縮3例。合并膽管癌2例（4.0%）,見表1。

表1 50例肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及病理改變（n）

1.2 治療方法 根據(jù)術(shù)前及術(shù)中對肝內(nèi)膽管結(jié)石的評估選擇手術(shù)治療方式,4例患者術(shù)前診斷為急性重癥膽管炎（ACST）先行PTCD引流、ERCP+ENBD、EST,待患者病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療。行膽管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)12例；肝段（葉）切除術(shù)10例,包括2例伴有膽管癌變的患者；肝段（葉）切除術(shù)聯(lián)合膽管空腸Y型吻合術(shù)16例；肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)9例。3例患者因為彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化,轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行肝移植,見表2。

2 結(jié)果

本組隨訪10個月至10年,平均隨訪5年零11個月,隨訪率為83.5%。遠期療效優(yōu)良率為90.4%,60.2%患者無任何癥狀,4例患者偶爾有輕度膽管炎發(fā)作。2例患者因反復發(fā)作嚴重膽管感染而再次手術(shù)治療。這部分病例手術(shù)效果差的主要原因是病變的肝膽管狹窄未完全解除。

表2 50例肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法主要為外科手術(shù),手術(shù)的基本原則是去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā),其中“去除病灶”是手術(shù)治療的核心。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石類型復雜,相應(yīng)形成了眾多手術(shù)方式,但是目前沒有哪一種治療方法能夠較為滿意的解決各種類型的肝內(nèi)膽管結(jié)石,據(jù)報道國內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療后結(jié)石殘留率達30.36%[2],如何選擇合理的手術(shù)方式是亟待解決的問題。

3.1 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療包括PTCD、ERCP、ENBD、EST等,在肝內(nèi)膽管結(jié)石急性期,特別是ACST的患者,其一般情況較差,往往不能徹底清除結(jié)石,無法施行肝葉切除術(shù)。如果開腹急診處理肝內(nèi)膽管結(jié)石其結(jié)石殘留率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯升高。對于這類患者應(yīng)以膽管減壓緩解病情為首要目的。首先選擇微創(chuàng)方法,以減少開腹次數(shù),為再次手術(shù)完整清除病灶創(chuàng)造有利條件。

3.2 膽管切開取石術(shù) 對于結(jié)石局限于Ⅰ、Ⅱ級肝管、術(shù)前及術(shù)中檢查未見膽管狹窄和肝臟其他區(qū)域病變的單純肝內(nèi)膽管結(jié)石者適合于經(jīng)膽管切開取石聯(lián)合“T”管引流術(shù),術(shù)中必須常規(guī)使用膽管鏡仔細觀察,以免結(jié)石殘留。據(jù)報道膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生率約占所有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的4%～11%[3]。對這類患者首先應(yīng)保證切除癌變肝臟,如果剩余肝組織不能滿足生理需要,則僅行切開取石、引流,以盡量保存有功能的肝組織 。

3.3 肝部分切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石一般位于左外葉和右后葉,但據(jù)報道在約50%肝內(nèi)膽管結(jié)石病例采用肝切除術(shù)治療的患者中,位于左肝的結(jié)石約占89%[4-5],肝臟切除去除病變的膽管、肝組織、取凈結(jié)石,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效、使用最多的方式。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的進步,影像學技術(shù)的發(fā)展,術(shù)前醫(yī)生能對肝臟的病變和結(jié)石的位置全方位掌握,使肝臟切除手術(shù)得以順利進行[6-8]。值得注意的是肝葉切除術(shù)尚不能根除余下的肝臟再發(fā)生結(jié)石的可能,如香港瑪麗醫(yī)院報道的63例肝切除術(shù),于中位數(shù)47個月的隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)16%再生結(jié)石,結(jié)石在新的部位形成,所以肝葉切除術(shù)后仍需要針對肝膽管系統(tǒng)進行持續(xù)性治療[9-10]。

3.4 肝門部膽管狹窄修復重建術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管分叉處和一側(cè)肝管狹窄,狹窄上方膽管擴張的患者,如果僅作膽管狹窄切開取石后原位縫合勢必造成日后嚴重的膽管狹窄,這種情況下務(wù)必切除狹窄環(huán),將鄰近肝膽管的邊緣拼合整形,與相近肝組織縫合固定膽管切口邊緣,充分敞開膽管壁,組成寬大的膽管盆,再行膽管空腸Y型吻合術(shù)[11-12]。

3.5 肝移植術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石為彌漫型,長期反復發(fā)作的膽管病變?nèi)缒懝塥M窄、梗阻、結(jié)石、感染所致的肝膽損害,最終肝實質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。通常伴有左、右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭,這種情況可稱為終末期膽管疾病[13]。由于患者的一般情況較差,最有效的治療是肝切除同種異體原位肝移植術(shù)[14]。

總之,在大力提倡疾病個體化治療的今天,個體化治療對于肝內(nèi)膽管結(jié)石這種極為復雜的疾病尤為適用,肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病,其類型多,臨床表現(xiàn)多樣,雖然治療方式也較多,但是各有優(yōu)勢和局限性,并且沒有哪種手術(shù)方式適合于各種類型的膽管結(jié)石,因而作者主張針對不同類型的患者以術(shù)前完善的檢查和術(shù)中B超、膽管鏡及探查結(jié)果為依據(jù),個體化選擇治療方式,從而達到最佳治療效果。

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