李小鋒,王 霞

（四川省德陽(yáng)市眼科醫(yī)院麻醉科 618000）

眼科手術(shù)一般創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,為此類手術(shù)的小兒實(shí)施全身麻醉時(shí)要求麻醉期無(wú)嗆咳,無(wú)躁動(dòng),蘇醒迅速且完全[1]。雷米芬太尼和丙泊酚都具有起效快、可控性好、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn),兩者復(fù)合進(jìn)行靜脈麻醉已被臨床廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究旨在為小兒眼科手術(shù)實(shí)施靜脈麻醉提供一定的參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患兒中男33例,女27例,ASAⅠ級(jí),年齡2～10歲；白內(nèi)障23例,青光眼5例,倒睫10例,眼外傷13例,斜視9例。隨機(jī)均分為兩組,即觀察組（n=30）和對(duì)照組（n =30）。所有患兒術(shù)前檢查無(wú)心、肺功能異常,無(wú)呼吸系統(tǒng)感染,肝、腎功能正常。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.15～0.3mg。入室后開放靜脈通道,監(jiān)測(cè)BP、SpO2、呼吸氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、呼吸頻率（RR）、ECG,面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：觀察組緩慢分別靜脈注射咪達(dá)唑化 0.05mg/kg、丙泊酚

2.5mg/kg、芬太尼4μ g/kg、維庫(kù)溴胺0.1mg/kg；對(duì)照組則依次靜脈注射馬來(lái)酸咪達(dá)唑化0.05mg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、維庫(kù)溴胺0.1mg/kg、雷米芬太尼1μ g/kg,達(dá)到插管條件后行氣管插管并機(jī)械通氣,潮氣量10mL/kg,根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸頻率。麻醉誘導(dǎo)給藥后兩組都持續(xù)靜脈泵入雷米芬太尼0.25μ g·kg-1·min-1、丙泊酚7mg·kg-1·h-1進(jìn)行維持麻醉。根據(jù)麻醉深淺適當(dāng)調(diào)整輸注速率,術(shù)中靜脈注射地塞米松5mg以減輕術(shù)后咽喉部水腫,手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注丙泊酚,術(shù)畢時(shí)停止輸注雷米芬太尼。待患兒完全清醒后拔管。

1.3 監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患兒誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管時(shí)（T3）、手術(shù)開始時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）、拔管時(shí)（T6）的SBP、DBP、HR變化,記錄麻醉后咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間,觀察并記錄麻醉蘇醒后有無(wú)躁動(dòng)以及術(shù)后24h嘔吐的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)BP、HR的變化±s）

表1 兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)BP、HR的變化±s）

△：P＜0.05,△△：P＜0.01,與T1；*：P＜0.05,與對(duì)照組比較。

觀察項(xiàng)目 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6SBP（mm Hg） 觀察組 114.5±11.2 98.5±15.2△* 110.5±16.1 93.2±15.3△△ 92.2±12.2△△ 115.5±15.2*對(duì)照組 114.3±10.5 86.3±13.5△△ 108.2±18.5 90.3±18.2△△ 91.3±13.5△△ 123.6±12.5△DBP（mm Hg） 觀察組 65.1±10.8 56.2±10.6△* 62.3±19.6 53.5±16.2△△ 52.5±12.6△△ 62.1±12.6*對(duì)照組 64.6±11.1 47.5±10.8△△ 59.1±16.8 52.6±18.1△△ 51.4±16.3△△ 69.3±11.6△HR（次/分） 觀察組 113.0±20.0 99.0±10.0△* 110.0±22.0 93.0±15.0△△ 83.0±15.0△△ 110.0±12.0*對(duì)照組 115.0±22.0 89.0±13.0△△ 105.0±25.0 92.0±16.0△△ 86.0±16.0△△ 124.0±15.0△

表2 兩組患兒麻醉蘇醒、術(shù)后躁動(dòng)及嘔吐情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的變化 與 T1相比,兩組患兒在 T2時(shí)SBP、DBP明顯下降,HR明顯減慢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,對(duì)照組減慢更為明顯（P＜0.01）；在T3時(shí)兩組患兒SBP、DBP回升,HR增快,與T1相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T4及T5時(shí)SBP、DBP明顯下降,HR明顯減慢（P＜0.01）；T6時(shí)SBP、DBP升高,HR增快,與T1相比觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比,觀察組在T2和T6時(shí)SBP、DBP、HR的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,觀察組的數(shù)值更接近T1時(shí)的水平,見表1。

2.3 麻醉蘇醒及術(shù)后情況 與對(duì)照組相比,觀察組麻醉蘇醒期咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率觀察組明顯少于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表2。

3 討論

雷米芬太尼是一種強(qiáng)效、超短效的新型阿片μ受體激動(dòng)藥,具有獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn),主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝,起效迅速,作用時(shí)間短,停藥后時(shí)-量半衰期僅為3～5min,可控性強(qiáng),是一種理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥[4]。丙泊酚是一種速效、短效的靜脈麻醉藥,也具有可控性較強(qiáng)的特點(diǎn),臨床上已廣泛使用。丙泊酚與雷米芬太尼復(fù)合應(yīng)用時(shí)兩者可發(fā)揮協(xié)同作用[5],臨床上還可以根據(jù)術(shù)中情況通過(guò)調(diào)節(jié)其輸注劑量隨時(shí)調(diào)控麻醉深度,而且不影響術(shù)后蘇醒[6],兩者從而構(gòu)成一組比較理想的靜脈復(fù)合麻醉藥,有報(bào)道雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化較大,尤其是在誘導(dǎo)后血壓下降、心率減慢,拔管時(shí)血壓又升高、心率增快[7]；此外,雷米芬太尼代謝快的優(yōu)點(diǎn)在麻醉后也正好暴露出它的缺點(diǎn),術(shù)后早期疼痛突出。疼痛是導(dǎo)致患兒術(shù)后躁動(dòng)的主要原因之一,有研究表明[8-9],需要早期實(shí)施鎮(zhèn)痛治療。

眼科手術(shù)一般時(shí)間短,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕且疼痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),臨床上常不實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是由于小兒對(duì)疼痛很敏感,常因疼痛不適而表現(xiàn)出哭鬧和躁動(dòng),不利于眼科手術(shù)后的恢復(fù),對(duì)此不容忽視。本研究在臨床對(duì)比中發(fā)現(xiàn),觀察組采用芬太尼、雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在誘導(dǎo)后以及拔管時(shí)血壓、心率的波動(dòng)比對(duì)照組小,術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率也明顯減少,估計(jì)與觀察組使用芬太尼后術(shù)畢仍然殘留有少量芬太尼并發(fā)揮一定的止痛作用有關(guān),此作用與冉菊紅等[10]采用雷米芬太尼麻醉后在手術(shù)結(jié)束前使用小劑量芬太尼的作用相同。從麻醉蘇醒情況來(lái)看,兩組患兒麻醉后蘇醒及拔管時(shí)間并沒有明顯差異,說(shuō)明觀察組在誘導(dǎo)時(shí)用的芬太尼經(jīng)過(guò)代謝后在術(shù)畢殘留的部分對(duì)麻醉蘇醒沒有影響,蘇醒仍然迅速,與王先鋒和姜峰報(bào)道[11]有差異,可能是因?yàn)樗麄冃g(shù)中維持麻醉時(shí)使用了芬太尼所致。對(duì)此作者認(rèn)為在雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉維持下實(shí)施小兒眼科手術(shù),麻醉誘導(dǎo)組合藥中使用芬太尼比采用雷米芬太尼的麻醉效果更滿意,這樣可以較好地彌補(bǔ)麻醉全過(guò)程使用雷米芬太尼后所體現(xiàn)出的不足,并使患兒在麻醉誘導(dǎo)和拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)較小,術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著減少,蘇醒同樣迅速,完全能滿足眼科手術(shù)的麻醉要求。所以,芬太尼、雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉特別適合手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、無(wú)需術(shù)后鎮(zhèn)痛的小兒眼科手術(shù)。

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