金道明 奚華堂

(1.南京市江寧區(qū)谷里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心; 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 南京 210000)

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種利用生物材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的新方法。1989年美國Rutkow醫(yī)生首次實(shí)施這種手術(shù),至今已在歐美廣泛開展,我國也已普遍推廣。我院於1998年10月至2006年10月對26例腹股溝疝患者進(jìn)行了疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù),現(xiàn)將應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例均為男性,年齡20～71歲,平均56歲。單側(cè)腹股溝斜疝22例,腹股溝直疝2例,雙側(cè)腹股溝斜疝1例,復(fù)發(fā)性疝1例,并發(fā)有COPD、高血壓、糖尿病、前列腺增生癥6例。近一半患者有吸煙史。手術(shù)中據(jù)疝環(huán)缺損大小及疝環(huán)周圍組織光整性,腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)程度分型:Ⅰ型10例;Ⅱ型9例;Ⅲ型6例;Ⅳ型1例(復(fù)發(fā)疝)[1]。

1.2 修補(bǔ)材料

采用美國巴德公司生成的定型產(chǎn)品,包括網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補(bǔ)片,材料由聚丙烯(Marlex)單絲編織的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和組織相容性。錐形充填物由8個“花瓣”樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成,可根據(jù)疝環(huán)大小進(jìn)行修剪。

1.3 手術(shù)方法

26例病人均采用連續(xù)硬膜外麻醉。25例切口長4～6cm,1例復(fù)發(fā)性疝切口長約8cm。腹外斜肌腱切開后分別向上、下兩側(cè)分離,其范圍與成型補(bǔ)片大小相等稍顯寬松?？v行切并鈍性分提睪肌,游離精索,切口下方直達(dá)恥骨肌腱膜附著恥骨處,將疝囊完全游離到疝囊頸部。小疝囊(縱徑在3.5～4.0cm)可不作切開和結(jié)扎,直接將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔。大疝囊在切開回納疝內(nèi)容物后,不作高位結(jié)扎,於距內(nèi)環(huán)口約4.0cm以“00”絲線貫穿結(jié)扎后橫斷,經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔,將錐形充填物填入,使充填物的花瓣平面與疝環(huán)在同一水平,與腹橫筋膜及周圍組織固定4～6針。成型補(bǔ)片置於精索后,將補(bǔ)片上預(yù)置的網(wǎng)孔在內(nèi)環(huán)水平處包圍精索,平整地置放在腹外斜肌腱膜下的腹橫筋膜表面。Ⅰ、Ⅱ型疝可不作固定或以生物蛋白膠固定。Ⅲ、Ⅳ型疝需作固定。成型補(bǔ)片務(wù)必覆蓋內(nèi)環(huán)、海氏三角及恥骨肌孔。最后於精索前間斷縫合被切開的腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)經(jīng)過順利,手術(shù)時(shí)間30～60min。術(shù)后近期活動能力恢復(fù)好。術(shù)后6～8h自行下床活動,1例復(fù)發(fā)性疝12h下床活動。病人僅覺切口輕微疼痛,1～2d后恢復(fù),均未使用止痛劑。無腹股溝區(qū)緊縮感。術(shù)后體溫37.2～38℃,2～3d恢復(fù)正常。1例傷口1針范圍內(nèi)積液,經(jīng)穿刺抽液后痊愈。無切口感染。1例前列腺增生病人有尿潴留,經(jīng)保留導(dǎo)尿后2d恢復(fù)自行排尿。隨訪6個月～5年,26例病人無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

美國Bard公司生成的專利定型產(chǎn)品-單絲聚丙烯材料編織的錐形充填物及成型補(bǔ)片,具有良好的組織相容性,不存在排異反應(yīng)[2～3]具有一定的抗感染能力[2,4]。網(wǎng)片和組織可在數(shù)分鐘粘合固定,可促進(jìn)成纖維細(xì)胞伸入網(wǎng)片內(nèi),增強(qiáng)局部組織的強(qiáng)度,不失為良好的疝修補(bǔ)材料。該技術(shù)采用疝囊高位分離后回納腹腔,然后進(jìn)行充填和后壁修補(bǔ)的雙重加固方式,就使得修補(bǔ)更牢固,且優(yōu)越于傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)?？朔朔蛛x廣泛,損傷機(jī)會多,手術(shù)時(shí)間長,重疊縫合所致的術(shù)后切口疼痛明顯,下床活動遲,活動能力受限,復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)[6]。

開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)有3種手術(shù)方法:平片修補(bǔ)手術(shù)即Lichtenstein手術(shù);疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)即Plug mesh hernia repair(即Rutkow手術(shù));巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手術(shù)[5～6]。本組26例均采用“Rutkow”手術(shù),方便而且使用廣泛。

4 手術(shù)操作中的幾點(diǎn)體會

(1)疝囊分離時(shí)一定要達(dá)到真正的高位游離,才能確保疝囊經(jīng)疝環(huán)回納腹腔和充填物充填達(dá)到理想水平。

(2)精索上提睪肌纖維一般不移除。如因成型補(bǔ)片預(yù)置的新內(nèi)環(huán)孔需要較細(xì)精索時(shí),可在內(nèi)環(huán)水平橫行切開,同時(shí)移除精索上的脂肪墊(精索脂肪瘤)[5～6]。

(3)網(wǎng)塞的大小及高度必須與內(nèi)環(huán)的大小及內(nèi)翻疝囊的長度相一致。對Ⅲ、Ⅳ型疝,可行內(nèi)環(huán)處修補(bǔ)1～2針。網(wǎng)塞一般固定在腹橫筋膜上,4～6針即可。但在Ⅲ、Ⅳ型疝,多因腹橫筋膜無法承受網(wǎng)塞縫線張力,一定要固定在周圍堅(jiān)韌組織上,如腹內(nèi)斜肌,腹橫肌腱弓,反翻韌帶,陷窩韌帶,腹股溝韌帶,腹直肌緣等[4]。

(4)成型補(bǔ)片必須展平置于精索后方的腹橫筋膜上,補(bǔ)片鈍圓形下界要與恥骨交疊1.0～2.0cm。補(bǔ)片必須覆蓋內(nèi)環(huán)、海氏三角及恥骨肌孔,并將其固定在恥骨肌腱膜組織上,補(bǔ)片的下側(cè)緣與上側(cè)緣的固定方法同Lichtenstein手術(shù)的補(bǔ)片固定法[1]。

(5)對大疝囊的遠(yuǎn)端的處理分2種情況:①對疝囊剛處皮下環(huán)進(jìn)入陰囊者,以切除為好;②對疝囊已抵達(dá)陰囊底部,一般不作切除。對斷端經(jīng)嚴(yán)格止血,敞開,同時(shí)用血管鉗插入陰囊底部鉗夾提出,於底部疝囊壁以電刀切除直徑約0.5cm一塊,沿疝囊與陰囊肉膜稍作鈍性分離,查無出血、滲血后放回原位。殘余疝囊內(nèi)的滲出液可經(jīng)創(chuàng)口致肉膜、皮下間隙吸收,可防止積液形成囊

腫[7]。

[1]中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(10):卷首頁.

[2]華蕾,韓峰.聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):84.

[3]Shulman AG,Amid PK,Lichtenstein IL.The safety of mesh repair for primary inguinal hernias:results of 3019 operations form five diverse surgical sources[J].Am Surg,1992,58(4):225.

[4]馬頌章,李燕青.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)[J].臨床外科雜志,1998,6(4):234.

[5]馬頌章.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的一些問題[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):67.

[6]唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的必要性[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):66.

[7]劉勝利,尹福君.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(12):741.