賓澤民

(東安縣中醫(yī)院 湖南永州 425900)

近年來(lái),隨著高效廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用,免疫制劑、腎上腺皮質(zhì)激素及各種導(dǎo)管介入性治療的開(kāi)展,使深部真菌引起的感染明顯上升,也給臨床治療帶來(lái)極大困難。為了探討其臨床特點(diǎn),本文回顧性分析了2006年1月至2010年1月我院肝膽外科病房73例深部白色念珠菌感染患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組73例,其中男45例,女28例;年齡34～49歲,平均42歲。原發(fā)病為:急性重癥胰腺炎26例、肝膽胰腺惡性腫瘤16例、急性梗阻性膽管炎13例、肝內(nèi)外膽管結(jié)石10例、肝膿腫8例。全部病例有深部真菌感染的臨床表現(xiàn),并經(jīng)一次或多次血、尿、糞、體液和各種引流液的標(biāo)本培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)果。深部真菌感染的診斷參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控小組制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]。

1.2 既往用藥分析

在發(fā)生深部真菌感染之前,患者均使用過(guò)2種或2種以上的抗生素,最多的達(dá)到8種,用藥時(shí)間8～43d。使用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素的患者15例,用藥時(shí)間4～21d。

1.3 治療方法

確診后,均予以抗真菌治療。氟康唑,首劑400mg/d,次日起200mg/d,連續(xù)2～4周。兩性霉素B,首劑5mg,次日起每天增加5mg,逐日增至25mg,以控制病人癥狀為宜,連續(xù)2～4周。同時(shí)加強(qiáng)支持治療,并根據(jù)患者病情及藥敏結(jié)果調(diào)整臨床用藥,注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能。

2 結(jié)果

治療兩周后,73例患者中,58例患者真菌培養(yǎng)復(fù)查陰性,臨床癥狀減輕,好轉(zhuǎn)出院;占(79.5%),死亡15例(其中6例自動(dòng)出院后死亡),病死率為20.5%。

3 討論

目前我國(guó)深部真菌感染居院內(nèi)感染的第3～5位,外科是發(fā)生率最高的科室[2],并呈逐步上升且趨向復(fù)雜化,常導(dǎo)致致死性終末感染[3]。其高危因素主要是:(1)人口的老齡化;(2)廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致嚴(yán)重菌群失調(diào),真菌大量繁殖,有學(xué)者認(rèn)為抗生素是直接促進(jìn)其大量繁殖和毒性發(fā)揮作用的主要因素[4];(3)皮質(zhì)類固醇激素的濫用;(4)抗腫瘤藥物的使用;(5)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;(6)器官移植后皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑的應(yīng)用;(7)侵入性治療手段的使用等等。

深部真菌感染的主要致病菌多是條件致病菌,包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等,其中念珠菌占全部真菌感染的大約80%[5]。念珠菌可在正常人群的胃腸道和口咽部及膽囊等部位定植,而在住院患者中,定植率可高達(dá)50%～70%以上,其中白色念珠菌是口咽部和消化道最常見(jiàn)的定植菌。由于白色念珠菌能分離出磷脂酶A和溶血磷脂酶,前者能將機(jī)體上皮細(xì)胞破壞,使真菌很容易侵入機(jī)體的細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁殖,后者由該菌株分離出來(lái),以保護(hù)其自身的生長(zhǎng)繁殖,因而使其成為念珠菌感染的主要菌種。氟康唑?yàn)槿蝾惪拐婢幙咕V廣,毒性低,半衰期長(zhǎng),口服吸收生物利用度達(dá)到90%,是臨床深部念珠菌感染的及預(yù)防的首選抗真菌。近年來(lái)由于氟康唑廣泛用于預(yù)防高?；颊叩恼婢腥?耐藥率日益上升。伊曲康唑與伏立康唑也是三唑類抗真菌藥,適用于耐氟康唑的念珠菌以及曲霉菌感染,肝腎功能損害等副作用少,尤其適用于多器官功能不全的重癥患者,耐藥率低效果好。

缺點(diǎn)是價(jià)格比較昂貴臨床應(yīng)用受到一定的限制。兩性霉素B曾經(jīng)是治療深部真菌感染的首選藥物,它的抗菌普廣幾乎能覆蓋所有真菌,但由于其副作用多,毒副反應(yīng)大,尤其是腎毒性嚴(yán)重的限制了其臨床應(yīng)用,隨著新一代三唑類抗真菌藥的廣泛應(yīng)用目前兩性霉素B在臨床上的應(yīng)用日益減少。深部真菌感染一旦發(fā)生,往往病情重、療程長(zhǎng)、預(yù)后差。因此,應(yīng)提高認(rèn)識(shí),對(duì)高危人群保持警惕,在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上,注意患者營(yíng)養(yǎng)和免疫功能的支持,合理使用抗生素,增強(qiáng)無(wú)菌操作的意識(shí),預(yù)防交叉感染,密切觀察病情變化,及早診斷治療等等,對(duì)一些高?；颊邞?yīng)根據(jù)病情盡早采取經(jīng)驗(yàn)性用藥,將深部真菌感染控制在最低限度。

[1]中華人名共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314～320.

[2]何躍明,呂新生,艾中立,等.重癥急性胰腺炎合并深部真菌染診斷和防治[J].中華普通外科雜志,2003,18(6):327～330.

[3]李從榮,彭少華,李棟,等.深部真菌醫(yī)院感染的臨床調(diào)查與耐藥現(xiàn)狀研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(7):485～487.

[4]牛富華.侵襲性真菌感染臨床診斷方法的評(píng)價(jià)[J].臨床肺科雜志,2006,11(3):346.

[5]Radentz WH.Opportunistic fungal infections in immunocom-promised hosts[J].J Am Acad Qematol,1989,20(6):989.