車吉忠 萬(wàn)銀緒 張永富 趙陽(yáng) 徐延凱

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院泌尿外科 山東煙臺(tái) 264100)

2007年3月至2010年10月,我院應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石260例,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組260例。男性198例,女性62例,年齡16～82歲,平均40.2歲。所有患者術(shù)前均行B超和(或)KUB(腹部平片)檢查,部分患者行IVP(靜脈腎盂造影)檢查明確診斷。輸尿管中段結(jié)石172例,下段88例,其中雙側(cè)28例。陽(yáng)性結(jié)石156例,陰性結(jié)石104例;結(jié)石直徑3～22mm,平均9.2mm。急性腎絞痛發(fā)作106例,息肉生長(zhǎng)30例。

1.2 手術(shù)方法

德國(guó)WOLF8.0/9.8F硬性輸尿管鏡,瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī),采用連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻,膀胱截石位,在直視下經(jīng)輸尿管鏡向輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo),鏡體前端反轉(zhuǎn)180°,使輸尿管鏡前端的尖端向下,導(dǎo)絲將輸尿管口的游離緣挑起,袋裝生理鹽水作沖洗液,將輸尿管鏡輕柔地由內(nèi)下向外上推入輸尿管,基本上在直視下進(jìn)行。進(jìn)入輸尿管壁段后,將鏡體復(fù)位,減少灌注液量,避免過(guò)高的水壓使結(jié)石上移。邊進(jìn)鏡邊觀察,保持輸尿管管腔總在視野的正前方。輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方后仔細(xì)觀察結(jié)石大小、形態(tài)、硬度、周圍炎性反應(yīng)及是否合并有炎性息肉等情況。若息肉阻擋手術(shù)視野,影響碎石,可以用輸尿管抓鉗鉗除。隨后經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直徑1mm氣壓彈道碎石桿行氣壓彈道碎石,以1.8～2.0Kpa的壓力脈沖式擊發(fā),將結(jié)石擊碎,碎石后詳細(xì)觀察有無(wú)輸尿管損傷、出血,確定無(wú)損傷及碎石滿意后(所有碎石塊都在3mm以下),將較小碎石沖出,較大顆?？捎萌∈Q夾出,術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管2～4周和雙腔導(dǎo)尿管2～3d。拔雙“J”管前常規(guī)復(fù)查KUB,若有結(jié)石殘留,則于術(shù)后2周開(kāi)始行體外沖擊波碎石治療。

2 結(jié)果

260例輸尿管中下段結(jié)石患者,248例被粉碎,占95.4%(248/260),一次徹底清除率87.3%(227/260),平均碎石時(shí)間(12.4±5.6)min,術(shù)后4周復(fù)查腹部平片結(jié)石清除率為100%。7例結(jié)石上移至腎盂,置管行體外沖擊波碎石。5例因結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、扭曲致輸尿管鏡不能插入,改開(kāi)放手術(shù)。全部病例無(wú)輸尿管穿孔、撕脫及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,腎積水病例全部改善。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65%,其中輸尿管中、下段結(jié)石約占輸尿管結(jié)石的42%[1]。目前對(duì)輸尿管結(jié)石的治療方法主要有:開(kāi)放性手術(shù)、ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是上世紀(jì)90年代始用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù),由于其對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微損傷,且無(wú)長(zhǎng)期的不良影響,具有高效、安全、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn),已成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法[2～3]。

能否順利將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)并到達(dá)結(jié)石部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而碎石過(guò)程中結(jié)石上移是碎石失敗的主要原因,特別是輸尿管中上段結(jié)石易上移入腎盂內(nèi)導(dǎo)致碎石失敗[4]。筆者認(rèn)為,碎石時(shí)注意以下兩點(diǎn)可防止結(jié)石上移:(1)常規(guī)保持頭高臀低15～20°角傾斜體位,進(jìn)鏡后減少灌注水流量,碎石時(shí)可采用間歇性灌注,只要能保持視野清晰即可;(2)結(jié)石較小時(shí),應(yīng)使碎石桿前端壓住結(jié)石進(jìn)行碎石,如果出現(xiàn)結(jié)石上移,應(yīng)當(dāng)及時(shí)將結(jié)石拉到一固定位置后再行碎石治療。在輸尿管鏡置入以及氣壓彈道碎石的過(guò)程中不可避免會(huì)損傷輸尿管粘膜,從而引起輸尿管粘膜充血水腫,再加上碎石塊的梗阻,極容易引起輸尿管引流不通暢,進(jìn)而引起繼發(fā)性感染,并可出現(xiàn)腎區(qū)疼痛表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)留置DJ管具有內(nèi)支架和引流的雙重作用,而且有助于排出小結(jié)石,減輕腎積水,改善腎臟功能,以及對(duì)輸尿管狹窄的預(yù)防都有重要作用。本組260例輸尿管中下段結(jié)石患者,總成功率95.4%,與楊小淮等[5]報(bào)道92.5%相一致。5例因結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、扭曲致輸尿管鏡不能插入,碎石失敗。7例因結(jié)石上移至腎盂,置管行體外沖擊波碎石。所有病例均無(wú)輸尿管穿孔、撕脫及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石對(duì)輸尿管中下段結(jié)石治療具有微創(chuàng)、安全、成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可作為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:864.

[2]曹正國(guó),諸禹平,蘇紅,等.現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(10):1052～1055.

[3]田義華,譚銳,趙魯平,等.氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2008,20(6):1158～1160.

[4]Golubchikov VA,Sitnikov NV,Sidorov OV,et al.Effects of pressure and flow rate of irrigation liquid on hydrodynamics of the upper urinary tract in contact ureterolithotripsy [J].Urologiia,2005(1):53～56.

[5]楊小淮,程向陽(yáng).氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石67例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(3):307～308.