張瑞銀 張敏珍

(廣東省博羅縣長(zhǎng)寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣東博羅 516133)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是腦底部或腦表面的病變血管破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合癥。約占急性腦卒中的10%～15%。其起病急,進(jìn)展快,是神經(jīng)科常見(jiàn)的出血性腦血管疾病。我院2000年1月至2008年10月收治SAH患者36例,在常規(guī)治療如止血、降顱壓、預(yù)防腦血管繼發(fā)痙攣等基礎(chǔ)上,采用了雙向腦脊液引流置換療法,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,男20例,女16例,年齡42～70歲,平均年齡56歲。臨床表現(xiàn):頭痛36例,伴嘔吐32例,意識(shí)障礙10例,腦膜刺激征34例。Hunt-Hess分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以上。所有病例均在發(fā)病后48h內(nèi)接受頭顱CT檢查,示側(cè)裂、前正中裂、后正中溝、環(huán)池不同程度的出血。其中6例見(jiàn)腦室鑄型。腰椎穿刺檢查:顱內(nèi)壓240～300mmHg,腦脊液均呈血性。

1.2 治療方法

36例患者于入院確診SAH后均給予止血、降顱壓、預(yù)防腦血管繼發(fā)痙攣等常規(guī)治療,并于當(dāng)天參考頭顱CT片確定顱表穿刺點(diǎn),盡可能以非優(yōu)勢(shì)大腦半球的側(cè)腦室的額角為穿刺靶點(diǎn)。立即行側(cè)腦室穿刺術(shù)。患者取仰臥位,常規(guī)備皮消毒,鋪無(wú)菌洞巾,選眉弓上7.5cm,旁開2.5cm為穿刺點(diǎn),局麻后用醫(yī)用鉆鉆通顱骨的內(nèi)外板至硬腦膜,使用帶有側(cè)孔的硅膠管,在探針的引導(dǎo)下置入側(cè)腦室額角,即可見(jiàn)血性腦脊液流出,用生理鹽水反復(fù)沖洗,每次液體入量應(yīng)少于流出量,對(duì)有腦室鑄型者注入尿激酶2～4萬(wàn)U,夾閉2～4h后開放持續(xù)引流。引流管的高度為穿刺點(diǎn)上10cm水平。手術(shù)后第2天行腦脊液置換療法,患者側(cè)臥位按常規(guī)腰穿方法測(cè)定初壓,以0.5～1.0mL/min的速度緩慢放出血性腦脊液,每次10mL,再緩慢注入等量的生理鹽水(內(nèi)加地塞米松5mg),一般隔日1次。根據(jù)CT復(fù)查情況和腦室引流液的狀況來(lái)調(diào)整尿激酶的用量和拔管時(shí)間。根據(jù)病情,一般行2～7次置換術(shù),平均3.5次。拔管指征:腦室引流液澄清,CT復(fù)查腦室內(nèi)高密度影消失,第三、四腦室、導(dǎo)水管及室間孔通暢,試夾管24h臨床癥狀無(wú)惡化可拔管。術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸及瞳孔變化。

2 結(jié)果

本組36例第一療程CSF置換2～5次后CSF基本變?yōu)榈S色或色清,其中26例治療2～4周痊愈出院;3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。1例住院第l5天后再出血并腦疝形成而死亡。本組治愈出院患者均復(fù)查頭顱CT證實(shí)沒(méi)有發(fā)生腦積水。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是神經(jīng)內(nèi)科的急癥,系各類腦血管意外中起病最急者,為瞬間發(fā)病。突發(fā)劇烈頭痛是其主要臨床表現(xiàn)。出血后顱底或腦室內(nèi)血液凝固使腦脊液(CSF)回流受阻引起急性阻塞性腦積水,血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒也可導(dǎo)致CSF回流受阻,出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴(kuò)張。血液釋放的血管活性物質(zhì)如5-HT、血栓烷A2(TXA2)和組織胺等可刺激血管和腦膜引起繼發(fā)性腦血管痙攣(CVS)[1];隨后積血中釋放的氧合血紅蛋白導(dǎo)致血管持續(xù)痙攣,長(zhǎng)時(shí)間的血管痙攣必然導(dǎo)致腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血甚至引起腦梗死。SHA致殘、致死率的決定因素是CVS、腦疝、再出血、腦積水等并發(fā)癥,而這些并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度則與出血部位、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間密切相關(guān)[2]。因此,能否盡早徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血是阻斷出血后各種惡性循環(huán)、降低致殘率致死率的重要措施,是SAH治療成敗的關(guān)鍵。SHA的治療原則:控制繼續(xù)出血,防治再出血、腦血管痙攣和腦缺血、蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、腦疝等并發(fā)癥。在沒(méi)有條件及時(shí)手術(shù)治療原發(fā)病的情況下,其早期治療方法多采用內(nèi)科保守治療,臨床效果不甚滿意。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上采用側(cè)腦室穿刺引流和腰穿腦脊液置換雙向引流治療SHA,通過(guò)側(cè)腦室外引流,尿激酶注入及腰穿腦脊液置換治療方法,能直接清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,避免和減少紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室凝集形成血塊,可加快清除第三、四腦室及導(dǎo)水管積血,使得全腦室系統(tǒng)早期暢通,能有效地解除腦脊液循環(huán)障礙,阻止梗阻性腦積水發(fā)生,并且在每次置換終末注入地塞米松,可抗炎、抗自由基、減少滲出,預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連,減輕腦水腫,對(duì)SAH并發(fā)急性腦積水和晚期交通性腦積水的防治作用顯著。在治療過(guò)程中還可以根據(jù)腦脊液的顏色和渾濁程度動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)繼續(xù)出血及顱內(nèi)壓變化情況。在操作過(guò)程中要注意以下事項(xiàng):(1)側(cè)腦室引流管高度為穿刺點(diǎn)上10cm水平。(2)先側(cè)腦室引流,然后再腰穿腦脊液置換,二者不能同時(shí)進(jìn)行。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。(4)每次放CSF量10～20mL,每周2次。另外該法可有效地緩解頭痛和煩躁,對(duì)防止再出血也有一定的意義。通過(guò)我們的的觀察,發(fā)現(xiàn)該療法創(chuàng)傷輕微,操作簡(jiǎn)單,效果明顯,安全可靠,特別適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:193.

[2]邱玉存,李恩香.腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(附20例臨床報(bào)告)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1993,10(2):112.