周堅

(長沙市望城縣第一人民醫(yī)院 長沙 410200)

手術(shù)治療肝膽結(jié)石78例臨床分析

周堅

(長沙市望城縣第一人民醫(yī)院 長沙 410200)

目的 探討肝膽結(jié)石的手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析采用手術(shù)治療的78例肝膽結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 本組平均手術(shù)時間160m in;術(shù)中平均出血120m L;無術(shù)中死亡病例。術(shù)后隨訪0.5～3年,總有效率83.3%。結(jié)論 為了降低復(fù)發(fā)率,應(yīng)根據(jù)患者病情,綜合多種因素,制定出適合患者的手術(shù)方案并規(guī)范實施。

肝膽結(jié)石 手術(shù) 分析與治療

肝膽管結(jié)石是我國常見的肝膽疾病之一,臨床上以膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石最為常見,少數(shù)與肝內(nèi)膽管結(jié)石并存。隨著人民生活水平提高及飲食、生活習(xí)慣的改變,發(fā)病率近年呈上升趨勢[1]。2008年1月至2010年6月,我院采用手術(shù)治療肝膽結(jié)石患者78例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共78例,男32例,女46例,年齡21～73歲,平均46歲。首次手術(shù)42例,既往有1次手術(shù)史患者26例,2次手術(shù)史8例,3次手術(shù)史2例。結(jié)石分布于肝右葉21例,肝左葉33例,肝左右葉均有結(jié)石24例。合并右肝后葉萎縮5例;左肝外葉萎縮10例,肝萎縮14例,肝內(nèi)膽管狹窄14例,膽總管下段器質(zhì)性狹窄2例,原膽腸吻合口狹窄梗阻2例。術(shù)前均經(jīng)B超及/或CT、ERCP等影像學(xué)檢查證實。

1.2 方法

根據(jù)患者的臨床癥狀,做好相關(guān)各項輔助檢查,術(shù)前全部行肝膽影像學(xué)檢查,包括B超、多層螺旋CT三維膽系成像檢查,必要時行PTC、ERCP檢查。進(jìn)行全面評估,選擇適合患者的手術(shù)方式[2]。其中:膽總管切開取石28例(35.9%),肝膽管切開取石5例(6.4%),左肝外葉切除6例(7.7%),肝管或膽總管空腸Roux-en-y吻合9例(11.5%),全部病例均行膽囊切除(100%)。根據(jù)病情及術(shù)中膽總管的探查情況(有無炎性水腫、有無狹窄及狹窄程度、狹窄是器質(zhì)性還是生理性因素等),放置“T”管引流42例(53.8%)。術(shù)后加強抗感染、護(hù)肝及營養(yǎng)支持治療。出院后定期復(fù)查,并進(jìn)行電話隨訪,給予健康指導(dǎo)。

1.3 療效評價[3]

顯效:術(shù)后臨床癥狀消失;有效:術(shù)后偶有上腹部不適,但無需特別治療,漸好轉(zhuǎn)。無效:術(shù)后上腹部仍有疼痛、發(fā)熱,需再次住院治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫,通過t檢驗和卡方檢驗分析,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間125～195m in,平均160m in;術(shù)中出血90～140m L,平均120m L;術(shù)后切口感染3例,膽道感染2例,均經(jīng)保守治療治愈,無術(shù)中死亡病例。術(shù)后隨訪0.5～3年,顯效26例(33.3%),有效39例(50%),無效13例(16.7%),總有效率83.3%。

3 討論

目前治療肝膽結(jié)石主要以外科手術(shù)治療為主,其原則主要是取凈結(jié)石、切除病灶、解除梗阻、通暢引流、降低復(fù)發(fā)[4]。術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查和綜合評估,特別要重視患者的術(shù)前肝膽影像學(xué)檢查,詳細(xì)了解整個膽道系統(tǒng)情況,包括結(jié)石的大小、部位、數(shù)量等,尤其是肝內(nèi)病變的情況,并作出準(zhǔn)確的判斷,避免盲目取石或結(jié)石遺漏。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管畸形、膽管狹窄,病程長的呈多發(fā)分布,位于3級膽管分枝以上的肝膽管結(jié)石往往難以清除。因此,在明確病變情況的基礎(chǔ)上,可采取如下措施:(1)對于節(jié)段性聚積的肝內(nèi)膽管結(jié)石,其主要病變局限于某一個肝葉(段)如肝左外葉,由于狹窄、膽管分枝間成角等因素,結(jié)石不可能取凈,可行肝葉(段)切除,既去除結(jié)石和病變肝組織,又解決了膽管狹窄的問題。(2)內(nèi)引流采用膽管空腸Roux-ell-y吻合術(shù),吻合時遵循吻合口徑足夠大(>2.5cm),膽管血供良好,黏膜對合平整,吻合口無張力原則。存在1、2級膽管狹窄者,采取狹窄膽管切開整形、大口徑盆式膽管空腸吻合,力爭吻合口以上膽管無狹窄。這樣,有利于殘余細(xì)小結(jié)石經(jīng)吻合口排出,減少膽管再次狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。(3)膽管空腸吻合時,在條件許可的情況下,將空腸近端盲襻適當(dāng)留長并埋置皮下。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)時,只要作一小切口,切開皮膚和盲襻腸壁,即能插入膽道鏡取出結(jié)石,還可以處理吻合口或膽管病變,且可反復(fù)使用,使患者免受再次大手術(shù)之苦。(4)膽道支撐引流常用經(jīng)肝U形管引流或T管引流,大多數(shù)情況使用T管引流,將橫臂修剪適當(dāng)后放入膽管內(nèi),縱臂經(jīng)吻合口穿空腸壁引出,為防止引流管過早滑脫,用可吸收腸線將其縫合固定于膽管壁上。引流管的放置對保證術(shù)后吻合口通暢、引流膽汁、減輕膽道壓力、防止膽漏發(fā)生有重要作用,還可作為術(shù)后膽道造影、膽道鏡取石的通道。

肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)是一個疑難問題,而難以糾正的肝內(nèi)膽管狹窄是結(jié)石復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。膽道系統(tǒng)由于其復(fù)雜性和特殊性,術(shù)中容易出現(xiàn)醫(yī)源性的膽管損傷;同時肝內(nèi)膽管結(jié)石常不易取凈;此外部分患者在膽囊切除后,由于其肝臟排出的膽汁成分異常,容易形成新的結(jié)石,增加了膽道再次手術(shù)的可能性[5]。因此,去除病灶、清除結(jié)石、糾正狹窄,是處理肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵。

總之,只有根據(jù)患者的具體情況,制定適合患者的手術(shù)方案,選擇合適的手術(shù)時機,在手術(shù)過程中規(guī)范操作,術(shù)后給予長期追蹤和健康教育,才能最大程度的降低復(fù)發(fā)。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:333.

[2]梁力建,韓雨生.肝膽管殘余結(jié)石的診斷方法及治療選擇[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):521.

[3]付伯祥.80例肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(1):23～24.

[4]王輝.左肝膽管結(jié)石42例手術(shù)治療體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2005,34(10):1313.

[5]謝清貴,苗雄鷹,王群偉.肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對策[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(2):98.

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