郭斌

(洛陽(yáng)市洛耐醫(yī)院 河南洛陽(yáng) 471003)

我科自2008年以來(lái),經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎22例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共22例,其中男4例,女18例,年齡20～64歲,平均38歲,患慢性淚囊炎1～30年不等?；颊呔械湫蜏I囊炎癥狀,長(zhǎng)期溢淚,壓迫淚囊區(qū)皮膚可見(jiàn)膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出,淚道沖洗不通暢,均有膿性物自上下淚小點(diǎn)返流,行綜合保守治療無(wú)效,術(shù)前行淚囊碘油造影X線攝片。

1.2 手術(shù)方法

選用德國(guó)WOLF零度角鼻竇內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械,國(guó)產(chǎn)電鉆,高頻電刀。

患者取半臥位,(1)1%丁卡因加腎上腺素棉片表面麻醉收縮患側(cè)鼻腔粘膜2次,同側(cè)結(jié)膜囊1%丁卡因表面麻醉3次,再用1%利多卡因加少許0.1%腎上腺素在患側(cè)鼻丘處作粘膜下浸潤(rùn)麻醉,眶下孔及眶內(nèi)上緣滑車神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉。(2)在鼻腔外側(cè)壁中鼻甲前端用電刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口,約1.2cm×1.2cm,用剝離器分離粘膜及骨膜達(dá)骨壁,暴露上頜骨額突和淚骨。在鼻竇內(nèi)窺鏡下用電鉆磨去1.0cm×1.0cm大小鼻腔外側(cè)壁骨窗,暴露淚囊內(nèi)下壁。(3)用探針經(jīng)同側(cè)下淚小點(diǎn)導(dǎo)入,在鼻竇內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)探針頂起淚囊壁粘膜,用鐮狀刀在粘膜隆起處作“工”字型淚囊壁切開(kāi)。(4)用神經(jīng)外科銀夾在切口上、中、下端將淚囊粘膜后葉與鼻粘膜后葉各夾一銀夾,前葉也如此,使淚囊開(kāi)口足夠大。(5)取出探針,用慶大霉素沖洗淚囊,手術(shù)結(jié)束。如果有出血,鼻腔內(nèi)凡士林紗條填塞止血。

1.3 術(shù)后處理

(1)一般術(shù)中很少出血,如填塞者,術(shù)后第2天可抽取紗條,術(shù)后1周,每天用含有抗生素和激素的生理鹽水沖洗淚道,鼻內(nèi)滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻竇內(nèi)窺鏡下及時(shí)清理血痂和分泌物。

(2)隨訪。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次,以后每2周1次至痊愈,約3～4個(gè)月。每次隨訪在鼻竇內(nèi)窺鏡下清理鼻腔。

2 結(jié)果

術(shù)后診斷標(biāo)準(zhǔn):無(wú)膿,無(wú)淚溢者,為痊愈;無(wú)膿,有少量淚溢者,為好轉(zhuǎn);有膿,淚溢者,為未愈。本組22例,有20例一次治愈;有1例因淚小點(diǎn)狹窄,術(shù)后好轉(zhuǎn),行淚小點(diǎn)切開(kāi)術(shù)后治愈;1例無(wú)效。隨訪最短3個(gè)月,最長(zhǎng)3年,治愈者無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性淚囊炎以溢淚、眼部膿性分泌物為首發(fā)癥狀,淚道沖洗不通暢,伴膿性分泌物返流。傳統(tǒng)方法鼻旁切口,術(shù)中出血多,術(shù)后反應(yīng)重,皮膚瘢痕影響美觀?，F(xiàn)代手術(shù)提倡微創(chuàng)和美容,手術(shù)在鼻腔中進(jìn)行,具有出血少,視野清,組織損傷少,術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn),同時(shí)術(shù)中電鉆的使用,減少患者恐懼感和使骨窗邊緣光滑,避免復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。骨孔的大小及光滑度是手術(shù)成功的決定因素［1］。為了減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)后造孔狹窄,有術(shù)中將0.3mL典必殊眼膏用注射器注入淚道,邊推邊退出針頭,至淚道內(nèi)充滿眼膏。可以解決沖洗液無(wú)法充分地接觸整個(gè)淚道壁的作用,并抑制炎癥,減輕淚道粘膜損傷,同時(shí)可起一定支撐潤(rùn)滑作用,為淚道上皮提供時(shí)間和空間,能防止粘連,為創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造良好條件,提高手術(shù)的成功率［2］。

準(zhǔn)確定位淚囊在鼻內(nèi)解剖位置是關(guān)鍵,淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道前端,且位置固定［3］,淚囊長(zhǎng)12～15mm,位于淚囊窩內(nèi),淚囊窩前半是上頜骨顴突,后半為淚骨;淚囊鼻腔外側(cè)壁的投影上界為中鼻甲附著處;后界中鼻甲附著處前緣之垂線,正常鉤突的前緣。據(jù)報(bào)道,有取直徑0.4mm的導(dǎo)光纖維,一端連與冷光源纖維導(dǎo)管,將另一端從患側(cè)淚小點(diǎn)插入淚囊,用鼻鏡撐開(kāi)患側(cè)前鼻孔,在暗視野下可見(jiàn)鼻腔外側(cè)壁、中鼻道前上方(相當(dāng)于鼻丘處)淡紅色透光區(qū)定位淚囊［4］。

本文中采用銀夾固定造孔處淚囊粘膜與鼻腔外側(cè)壁粘骨膜瓣,以保持造孔的開(kāi)放,結(jié)果顯示該方法不僅療效與傳統(tǒng)留置擴(kuò)張管法相近,且克服了固定困難,易產(chǎn)生局部不適等的缺陷,而操作更簡(jiǎn)便易行,更易為患者接受。

術(shù)后綜合治療:術(shù)后造孔處粘膜肉芽生長(zhǎng)、瘢痕形成所致造孔狹窄、閉鎖為影響療效的重要因素。術(shù)后給與局部糖皮質(zhì)激素可減輕粘膜組織水腫、炎癥反應(yīng),使造孔處得以順利上皮化,保證其長(zhǎng)期開(kāi)放。同時(shí)定期復(fù)查,及時(shí)清理造孔周圍的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕,對(duì)維持造孔的通暢也是十分重要的,并可通過(guò)復(fù)查早期發(fā)現(xiàn)銀夾的移位、脫落,予以及時(shí)復(fù)位或重新放置［5］。

鼻竇內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)可二次手術(shù),尤其是吻合口狹窄,血痂阻塞等情況。在正常情況下,眼輪匝肌的收縮、舒張引起淚小管和淚囊的運(yùn)動(dòng),從而起到對(duì)淚液的引流作用。傳統(tǒng)手術(shù)方法破壞了淚囊前壁的眼輪匝肌,形成瘢痕,引起無(wú)張力淚溢現(xiàn)象。而且操作復(fù)雜,尤其造骨孔比較困難,易出血,老年人常作為該術(shù)式的禁忌證。鼻竇內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的淚囊切除術(shù)、鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)而言,具有操作精細(xì)損傷小、方法簡(jiǎn)便快捷、安全;無(wú)面部瘢痕;能同期處理鼻腔伴隨病變等優(yōu)點(diǎn)。尤其適合慢性淚囊炎又不宜行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)的老年人群,可明顯提高他們的生活質(zhì)量,并為將來(lái)老年人常見(jiàn)內(nèi)眼手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保證［6］。所以,鼻竇內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)不失為慢性淚囊炎手術(shù)的最佳選擇。

[1]王錦方,唐新,伍志新,等.淚囊鼻腔吻合口阻塞的激光治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1999,17(10):758.

[2]曾慶瑩,陳禮云,徐晨.不同支撐物在淚囊鼻腔造孔術(shù)中的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(7):542～543.

[3]周兵.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1994,1:80.

[4]江千珍.改良淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,5:312～313.

[5]丁健慧,陳秋堅(jiān),王梅.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(19):885～886.

[6]丁健慧,陳秋堅(jiān),鄭億慶.鼻內(nèi)鏡在淚囊鼻腔造孔術(shù)治療老年人慢性淚囊炎的應(yīng)用[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28:189～190.