謝立新,肖永祺

冠心病是威脅人類生命和健康的主要殺手之一,其中急性心肌梗死(AMI)是嚴重的急診疾病,是主要的死亡原因,典型的心肌梗死有胸骨上、中段之后劇烈疼痛,持續(xù)時間超過半小時,有心電圖的動態(tài)演變過程及心肌酶學、肌鈣蛋白變化,很容易診斷。但臨床癥狀不典型的心肌梗死則易導致誤診,漏診,貽誤治療,危及生命[1]。癥狀不典型心肌梗死可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、牙痛、咽痛、右肩疼痛、休克、暈厥等多種臨床癥狀,涉及多個不同系統(tǒng)疾病,容易出現(xiàn)誤診、誤治,現(xiàn)就臨床癥狀不典型AMI各種不同的臨床表現(xiàn)綜述如下。

1 消化道癥狀

由于心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元,經(jīng)同一途徑上傳,因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛的感覺。另外,迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面,當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng),產(chǎn)生腹痛[2]?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)上腹痛,多數(shù)伴惡心、嘔吐,易誤診為急性胃腸炎,有的伴反射性腹肌痙攣,出現(xiàn)局部壓痛,因而常被誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、胃痙攣等;有的因心排血量降低,組織灌注不足,休克等所致胃腸供血不足及老年人胃腸功能減退,出現(xiàn)腸麻痹誤診為腸梗阻;少數(shù)因應激性潰瘍而出現(xiàn)上消化道出血。少數(shù)AMI患者可能應激引發(fā)胃腸道平滑肌蠕動增強,引起腹瀉。馮希樂等[3]報道1例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐1 h來院,查體上腹無壓痛,誤診為急性胃炎,肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛緩解,但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至 80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖(ECG)證實下壁AMI。鹿立志等[4]報道2例以腹瀉為首發(fā)癥狀,就診于腸道門診,查大便常規(guī)黃稀水樣,鏡檢陰性,后伴心前區(qū)隱痛,經(jīng)ECG證實1例為廣泛前壁AMI,1例為下壁AMI,心源性休克。王莉華等[1]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為上腹痛伴或不伴惡心、嘔吐14例。鄭福建[5]報道急性心肌梗死上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者13例。萬軍玲[6]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為上腹悶痛2例。雍霞等[7]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍突下疼痛及偏左者7例,偏右者4例,惡心、嘔吐明顯者2例。劉運鵬等[8]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側13例,偏右側6例,臍周痛 5例,腹痛患者腹部有壓痛者 5例,伴有發(fā)熱,惡心、嘔吐、乏力等。張海霞等[9]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側者5例,偏右側者3例,臍周痛1例,腹痛患者有腹部壓痛者8例,且伴有惡心、嘔吐、乏力等,有1例表現(xiàn)為上消化道出血。王靖賾[10]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為劍下及偏左側者9例,偏右側者有 4例,臍周痛 3例,腹痛患者腹部有壓痛者有5例,伴惡心、嘔吐,乏力。

2 畏寒、發(fā)熱

由于心肌梗死后壞死物質(zhì)吸收所致畏寒、發(fā)熱,容易誤診為感染性疾病所致畏寒、發(fā)熱。張迅英等[11]報道2例以發(fā)熱為主要表現(xiàn),1例伴畏寒,體溫最高39.5℃,誤診為急性支氣管炎,抗生素治療5 d無好轉,入院經(jīng)ECG及心肌酶學檢查證實下壁、廣泛前壁AMI。1例體溫38.8℃,誤診為上呼吸道感染,后出現(xiàn)喘憋、暈厥入院,經(jīng)ECG及心肌酶學證實廣泛前壁AM I。

3 下頜痛、牙痛、咽痛、頰肌酸感

在發(fā)生AMI時,心輸出量下降,腦組織可缺血、缺氧,以及缺血時代謝產(chǎn)物刺激心交感神經(jīng)傳入纖維經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)至腦產(chǎn)生痛覺,痛覺可向C3-T10任何部位傳至咽、下頜等部位,導致出現(xiàn)下頜痛、牙痛、咽痛等癥狀[9]。時秋菊[12]報道2例急性心肌梗死患者因劇烈咽痛就診于五官科,其中1例誤診為上呼吸道感染收住入院。李先維[13]報道1例以頭痛為主要首發(fā)診狀,誤診為血管神經(jīng)性頭痛,后經(jīng)ECG證實均為前間壁AMI。王莉華等[1]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為牙痛5例。萬軍玲[6]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為頭痛5例,牙痛8例,頸項痛2例。雍霞等[7]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為頭痛頭暈2例,咽痛1例,下頜痛2例,牙痛 1例,左側頸痛2例。咽痛者表現(xiàn)為咽部明顯辛辣感,下頜痛、牙痛者表現(xiàn)為酸脹不適。張海霞等[9]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為下頜部及頸部疼痛4例。

4 右肩、左肩、左臂疼痛

心肌缺血缺氧時,酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)傳至丘腦自主神經(jīng)中樞及大腦,產(chǎn)生痛覺,痛覺可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射,引起右肩、左肩、左臂疼痛等不適,易誤診為肩周炎、臂叢神經(jīng)痛[14]。彭兆旭[15]報道1例左臂、左肩疼痛5 d,診斷為風濕性關節(jié)炎,臂叢神經(jīng)痛,治療無效,加劇伴氣促就診,后經(jīng)ECG證實廣泛前壁AMI,經(jīng)治療無效死亡。王莉華等[1]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為頸肩痛2例。萬軍玲[6]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為頸項痛2例,上肢痛9例。雍霞等[7]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為右肩痛3例,左上臂痛1例。劉運鵬等[8]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為左肩臂痛4例,右肩痛2例。王靖賾[10]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為右肩痛2例。

5 心力衰竭、休克

部分AMI患者在梗死前,由于長期供血不足,導致心肌萎縮、纖維化、硬化,舒縮功能下降,一旦發(fā)生AMI,可以急性心力衰竭為主要表現(xiàn),引起咳嗽、咳痰、呼吸困難,如患者原有慢性咳嗽、咳痰史,易誤診為肺源性呼吸困難。泵衰竭,右室心肌梗死及發(fā)熱出汗、嘔吐致血容量不足,而導致心源性休克,易誤診為其他原因休克[14]。李先維[13]報道8例以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的AMI,6例被誤診為慢性支氣管炎、肺心病心力衰竭。趙家祥[16]報道1例因暈厥,出冷汗,面色蒼白,血壓 60/40 mmHg,雙肺聞及濕啰音,誤診為感染性休克,經(jīng)治療無好轉,后經(jīng)ECG證實為廣泛前壁AMI。王莉華等[1]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為以休克、暈厥為首發(fā)癥狀者6例;以左心衰為首發(fā)癥狀者3例;鄭福建[5]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為以突發(fā)呼吸困難、不能平臥、胸悶、咳嗽等為主要表現(xiàn)者8例,以低血壓休克為明顯異常體征者6例。

6 腦血管病

AM I患者梗死前,尤其是老年人,腦動脈已有硬化及供血不足,發(fā)生AMI時,心輸出量下降或心律失常,腦組織可存在嚴重缺血缺氧,導致極似腦血管的頭暈、頭痛、偏癱、精神、行為異常,甚至可出現(xiàn)缺血性腦卒中,易誤為腦血管病?；駻MI后出現(xiàn)快速心律失?；蚓徛穆墒СＶ滦呐叛考眲∠陆祷虼竺娣eAMI導致心臟泵衰竭,引起低血壓,導致心源性腦缺血可突然表現(xiàn)為暈厥,易誤診為其他原因的暈厥。AMI時,心排血量的下降或出現(xiàn)嚴重的心律失常,造成腦部癥狀,而掩蓋了AMI的臨床表現(xiàn)[14]。李先維[13]報道了4例以突發(fā)暈厥為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者。馮希樂等[3]報道1例突發(fā)頭痛,右側肢體無力,診斷為急性腦梗死,次日肢體肌力恢復,頭痛減輕,ECG證實前壁AMI。王莉華等[1]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為以休克、暈厥為首發(fā)癥狀者6例;誤診為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死1例。以意識障礙為突出表現(xiàn)者8例,腦出血者8例。高云峰[17]報道5例以眩暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死。羅曉茜等[18]報道急性心肌梗死表現(xiàn)為腦循環(huán)障礙致發(fā)作性意識障礙3例。

綜上所述,癥狀不典型急性心肌梗死患者在臨床上容易誤診、漏診,導致患者不能得到及時、有效的治療,直接危害患者生命,所以,作為醫(yī)療工作者要時刻提高警惕,尤其是急診一線人員及心血管專科醫(yī)師,對心肌梗死的不典型表現(xiàn)應有足夠的認識,時刻把心電圖作為一項常規(guī)檢查,尤其對那些冠心病高危人群,如長期吸煙、形體肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等患者。對于他們無論以任何主訴就診,都應重視心臟方面的檢查,及時做ECG及心肌損傷標志物的動態(tài)觀察,從而減少漏診、誤診的幾率,盡量做到在短時間內(nèi)及時做出正確診斷,挽救生命。

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