袁暉戍,鄧立梅,萬冬梅,徐 倩,張慶江

1 資 料

患者,男,58歲。因反復胸悶、憋氣、心悸、活動后喘促、雙下肢水腫10余年,加重伴不能平臥3 d,于2009年6月入院。癥見:胸悶、憋氣、心悸、稍事活動即喘促、夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢水腫、尿少、食后腹脹、咳嗽、咯黃痰、大便干燥,已喪失勞動能力1年。既往史:主動脈瓣置換術后15年,肥厚型心肌病(HCM)10年,陣發(fā)房顫病史6年,否認高血壓及糖尿病史。家族史:有家族性心臟病史。查體:血壓(BP)90/60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般情況差,面色少華、口唇、舌質及四肢甲床發(fā)紺,雙肺可聞及濕啰音,心率70/min,律齊,心尖區(qū)及主動脈瓣區(qū)可聞及3級收縮期雜音,雙下肢水腫(++),舌體胖大、邊有齒痕、苔薄黃、脈弦。心電圖:左室肥大伴勞損,左房肥大。心臟彩超:右室內徑22 mm,左房內徑53 mm,左室舒張末內徑70 mm,左室收縮末內徑 40 mm,室間隔厚度15.3 mm,室間隔收縮末內徑21.8 mm,左室后壁厚度8.7 mm～17.5 mm,右室流出道34 mm,左心室射血分數(LVEF)73%。提示左心增大、左室順應性減低、左室向心性肥厚(肥厚型非梗阻性心肌病)、二尖瓣中度閉合不全、主動脈瓣置換術后瓣膜狹窄伴輕度閉合不全、心律不齊。

根據患者病情和病史診為:肥厚型心肌病、心力衰竭,心功能Ⅳ級,主動脈瓣置換術后。予中西醫(yī)結合治療,中醫(yī)辨證心脾腎陽虛,邪熱犯肺,根據中醫(yī)急則治其標的原則,先宣降肺氣、通利腑氣。方用葶藶子、桑白皮、桑葉、黃芩、茯苓、枳實、厚樸為主,西藥利尿、抗凝等治療。本方重用葶藶子,其入肺、心、脾、膀胱經,《神農本草經》云:“主癥瘕積聚結氣,飲食寒熱,破堅逐邪,通利水道?！爆F代藥理研究葶藶子既有強心之力,又有瀉肺行水之效,在臨床治療慢性心力衰竭中,對肢體出現水腫的患者多加用葶藶子,常取得較好的療效[1]。其與桑白皮相須為用,共奏瀉肺平喘、利水消腫之功。枳實、厚樸二藥配伍,可增強行氣散結、消痰除滿作用。此即朱丹溪所謂“提壺揭蓋”法,肺為上焦,而膀胱為下焦,上焦與下焦相通,今上焦閉則下焦塞,“比如滴水之器,必上竅通而下竅之水出焉”。

服藥 5劑后,胸悶、憋氣、心悸、活動后喘促均好轉,尿量增多。偶有胸悶、氣短,雙下肢輕度水腫,舌體胖大、邊有齒痕、苔薄白、脈弦。中醫(yī)辨證:心腎陽虛,根據中醫(yī)緩則治其本的原則,宜溫補心腎,方用桂枝、薤白、茯苓、白術、山藥、山茱萸等為主,服7劑,諸癥消失。制成膏方繼服3個月鞏固療效。8個月末患者自覺病情平穩(wěn),飲食如常人。晨起跑步鍛煉,鍛煉半個多月后,因運動負荷過重,出現病情反復,發(fā)生房顫遂再診?！鹅`樞?邪客》曰:“人與天地相應也”,在四時氣候變化中,春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒,人在這種氣候變化的影響下,就會有春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏等相應的適應性變化。一般來說,春夏季節(jié),氣候由溫漸熱,陽氣升發(fā),人體腠理疏松開泄,若開泄太過,則耗傷陽氣,故我們主張?zhí)烊讼嘁?因時制宜,夏季養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰。而本患者正當夏季暑熱之邪為患之時,未遵醫(yī)囑,運動負荷過重,而致暑邪侵犯人體,直入氣分,腠理開泄而多汗,汗出過多,則耗傷津液,氣隨津傷,以致氣津兩傷。

9月中旬患者出現胸悶、憋氣、心悸、呼吸困難、不能平臥,腰膝酸軟、自汗、盜汗、失眠多夢、舌質淡、苔薄白、脈沉細。心電示:房顫,不完全左束支傳導阻滯。中醫(yī)辨證:心腎陰陽兩虛、虛熱內擾陰津,陽虛陰津不固。治法,溫補心腎,扶陽益陰。方用桂枝、薤白、仙茅、肉桂、葶藶子、生地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、五味子、黃柏等為主。服藥7劑后,胸悶、憋氣、心悸、腰膝酸軟、盜汗明顯好轉,無呼吸困難。制成膏方,繼服半年,鞏固療效?！毒霸廊珪?新方八陣?補略》曰:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭?！狈街泄鹬?、薤白,溫補心陽;仙茅、肉桂,溫補腎陽;生地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉等滋補腎陰。諸藥合用,共奏溫補心腎,扶陽益陰之功。

次年3月復診:諸癥消失,面色紅潤,食納正常,生活如常人,可參加輕度體力勞動。復查心電示:不完全左束支傳導阻滯。心臟彩超:右室內徑18.2 mm,左房內徑52.1 mm,左室舒末內徑54.9 mm,左室收縮末內徑30.7 mm,室間隔厚度15.1 mm,左室后壁厚度12.3 mm,右室流出道厚度34 mm,LVEF 73%,提示:主動脈瓣置換術后,機械瓣功能在正常范圍;左房擴大,左室壁非對稱性肥厚;左室舒張功能減低,二尖瓣后葉瓣膜鈣化伴輕度返流,三尖瓣輕度返流。

2 討 論

肥厚型心肌病以心肌非對稱性向心性肥厚、心室腔變小、左心室舒張期充盈受限、室壁順應性下降為基本特征的一種常染色體顯性遺傳性疾病。對于肥厚型心肌病的治療,長期以來,內科都在采用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和丙吡胺等控制相應癥狀,但當前針對肥厚性心肌病的治療藥物并沒有特異性的,并不能夠預防和逆轉左室肥厚的發(fā)生[2]。難治性肥厚型心肌病的治療包括手術、置入體內除顫起搏器(ICD)、酒精消融、起搏及心臟移植[3]。而中醫(yī)對于肥厚性心肌病論述甚少,根據其主要癥狀及表現屬于中醫(yī)學“胸痹”“喘證”“心悸”范疇。中醫(yī)辨證論治多為心腎陽虛型,本病病位在心,其本在腎,涉及肺脾,腎陽是一身陽氣的根本,心陽有賴于腎陽的溫煦,心腎陽氣不足,不能溫煦周身臟腑血脈,寒凝血脈,脈絡不暢是本病的主要病機。治療上以溫補心腎為基本法則。本例肥厚型心肌病在本為心腎陽虛,在標為邪熱犯肺、水飲內停,治以溫補心腎,兼宣降肺氣、利水消腫,隨癥加減,效果顯著。

[1]張文,張艷,禮海.葶藶子在慢性心力衰竭治療中的應用[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2010,5(4):349.

[2]楊晨光,汪芳.肥厚型心肌病的研究現狀[J].臨床急診雜志,2010,11(4):254-256.

[3]惠汝太.肥厚型心肌病的診斷與治療進展[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):82-85.