唐寒芬，何明大

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中醫(yī)科，湖南 長沙 410011

老年性癡呆是由德國學(xué)者Alois Alzheimer于1907年描述的。老年性癡呆即阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一種發(fā)于年事高者 （≥65歲）的慢性進行性精神衰退性疾病，發(fā)病或急或緩，屬祖國醫(yī)學(xué)情志病范疇，是人體衰老的標志[1]。其主要臨床癥狀為腦功能異常，表現(xiàn)為進行性記憶力下降，尤其近期記憶力下降、性格改變、智力衰退、情感障礙和行為的異常等。隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展、人民生活水平不斷提高、人口老齡化進程加快及環(huán)境嚴重污染，老年人群心腦血管疾病發(fā)病率急劇上升，老年性癡呆成為繼心血管病、腦血管病和癌癥之后的“第四大殺手”，給家庭、社會帶來了沉重的負擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然未明確老年性癡呆的病因及發(fā)病機制，治療方法和藥物未取得很確切的療效。然而祖國醫(yī)學(xué)對老年性癡呆有著獨特的理論認識，注重臟腑辨證及整體觀念，顯示中醫(yī)治法和用藥的自身優(yōu)勢。下面一一闡述中醫(yī)對老年性癡呆的認識：

1 中醫(yī)對老年性癡呆的認識

歷代中醫(yī)文獻無“老年性癡呆”病名的記載。從癥狀的角度看，屬于中醫(yī)的“呆病”、“健忘”、“癲病”、“善忘”、“神呆”、“郁證”、“文癡”、“語言顛倒”、“狂證”等病證的范疇。癡呆病名首見于漢代《華佗神醫(yī)外傳》，明代《景岳全書》首次提出“癡呆”為一獨立疾病?？梢娭嗅t(yī)學(xué)對癡呆的病名、病因病機不斷有了較為明確的認識，在治療上也取得了一定的進展。目前在老年性癡呆的病因病機的共識上達成一致的是：病位在腦，與心肝肺脾腎五臟功能失調(diào)存在密切的關(guān)系?？v觀中醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻，老年性癡呆是以腎虛為基礎(chǔ)，心脾腎三臟功能失調(diào)的基礎(chǔ)性疾病。傅仁杰等[2]認為癡呆的病位在腦，與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，主要涉及心肝腎脾。由此可以看出，老年性癡呆的病位在腦，與腎、脾、心等臟器的虛損、氣血精髓虧虛及氣血精液運行失調(diào)、痰濁瘀血阻滯腦竅有著密切關(guān)系，屬于本虛標實。基本病機是髓減腦消，神經(jīng)失用。其發(fā)生時由于氣血痰瘀火等病邪造成老人精血虧損、腦髓空虛、元氣不足，進而陰陽失調(diào)，神經(jīng)失用出現(xiàn)呆傻愚笨諸癥。王山江等[3]認為老年性癡呆成因不外乎“虛、瘀、痰”三個方面，病理特點為本虛標實，本虛為腎虛精虧，不能上充于腦，標實為痰阻血瘀，病機責(zé)之心肝脾腎等臟功能失調(diào)、氣血不足、腎精失充、腦髓失養(yǎng)、氣血痰瘀互阻、蒙蔽清竅。傅仁杰等[2]指出七情失調(diào)是形成本病的重要原因。腦之所以能正常工作，有賴于腦髓的充養(yǎng)，神明的主導(dǎo)。腎為先天之本，腎藏精氣，生髓充腦；脾為后天之本，主化生氣血；心主神明，主血脈運行?！端貑枴ば髦鳉馄罚骸靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！蹦X為元神之府，內(nèi)藏精髓而真氣所聚，通連諸臟為全身陽氣總會，主視聽言動而統(tǒng)帥五神，五神是腦主神明功能在五臟中的具體體現(xiàn)。腦的功能正常與否，與心脾腎等臟器的盛衰密切相關(guān)。

2 中醫(yī)對于腦的認識

中醫(yī)基礎(chǔ)理論有關(guān)腦的概述如下：喜清惡濁，喜盈惡虧；喜靜惡躁，喜通惡瘀；中清之臟，不能容邪，寧靜之器，內(nèi)持為貴[4]。關(guān)于頭的功能記載，如《素問·脈要精微論》中說：“頭者，精明之府；頭傾視深，精神將奪矣”，明確指出頭腦產(chǎn)生精神智慧。而在《靈樞·海論》中說“腦為髓之海”，其髓與骨有關(guān)；明代張介賓在《類經(jīng)》中說：“髓之骨之充也”。如唐代孫思邈在《千金要方》中說：“頭者，人之元首，人神之所注”；明代李時珍在《本草綱目》中提出“腦為元神之府”的見解等，所謂元神仍為先天之本。腦主神明，“腦為元神之府”即心與大腦高級中樞神經(jīng)功能有很大的關(guān)系。清代的王清任更有“靈機記性不在心，在腦”之說，由此可以看出中醫(yī)認為智能為腦所主，與心也有很大的關(guān)系。中醫(yī)認為：“高年無記憶性者，腦髓漸空”、“人之精與志皆藏于腎，精氣不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”、“心氣虛，神不清而生痰，痰迷心竅則遇事多忘”、“凡心有瘀血亦令人健忘”。徐灝在《說文解字注》說到：“人之精髓在腦，腦主記識，故思從囟”，“神明之體藏于腦，神明之用藏于心”，腦無所藏，神明不發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》中曰：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蓖跏佬壅f“腦為主宰覺悟動作之司”。人的情志、思維、記憶等活動均與腦有關(guān)。

3 中醫(yī)五臟與老年性癡呆

3.1 心臟與老年性癡呆

《中醫(yī)名詞術(shù)語解釋》對神明的詮釋：神明是神態(tài)、知覺、運動等生命現(xiàn)象的主宰，凡神氣旺則身強，臟腑器官機能旺盛而協(xié)調(diào)，神氣渙散則一切機能活動的正常都被破壞[5]。在中醫(yī)古籍記載中，《素問·靈蘭秘典論》認為：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“心主血脈，主藏神?！薄动冡t(yī)大全·卷三·內(nèi)景圖說（上）》、《心經(jīng)》曰：心者，惺也。言心氣旺，則惺惺運其神明也。從上述經(jīng)文中可以看出心是藏神的地方，是精神意識的發(fā)源地，“神”或“神明”是指精神意識功能而言，這些功能由“心”主管和體現(xiàn)。另《靈樞·邪客篇》說“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，也闡明了心與精神關(guān)系問題。若心陽先天稟賦不足，外邪耗傷心陽，至心陽衰微、神舍無主，致記憶、思維喪失，神明蒙蔽而發(fā)為病，從而心神失用出現(xiàn)記憶力、思維甚至性格改變。

3.2 腎與老年性癡呆

中醫(yī)認為腎為“先天之本”、“生命之源”，生理功能是藏精、主水、主納氣、主骨、生髓充于腦，其華在發(fā)，開竅于耳，司二陰。如《內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》中的“腎藏精”說明主生長、發(fā)育和生殖；《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也。腰者，腎之府”。腎藏精，包含兩層意思：一是指腎藏生殖之精，主管人體的生育繁殖功能；二是指腎藏五臟六腑之精，主管整個人體的生長發(fā)育功能。腎精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，精生髓，髓居骨中，給骨以營養(yǎng)，上充于腦，故有“腦為髓之?！敝f；“齒為骨之余”，所以牙齒有賴于腎精的營養(yǎng)；“發(fā)為血之余”，精血同源，所以毛發(fā)的潤澤需得到腎精的濡潤。腎虛之人因而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、牙齒松動、頭暈、健忘、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、白發(fā)早生、腰痛、腿酸、不孕、不育、陽痿、性冷淡；小兒發(fā)育遲緩、筋骨軟弱等藏精功能失常的表現(xiàn)?！夺t(yī)方集解》指出：“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”《素問·五臟生成篇》謂：“諸髓皆屬于腦?！敝嗅t(yī)基礎(chǔ)理論認為腎主骨生髓，而腦為髓之海，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，腦可以發(fā)揮主神明之用。老年人腎精不足，不能生髓充腦，髓?？仗?，則靈機記憶功能減退，而成癡呆之證。許多歷代醫(yī)家認為AD發(fā)病中主要是腎精虧虛。年老體衰、腎虛精虧、腎氣不足，無以上奉于腦，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為癡呆。眾多醫(yī)家認為腎中精氣的虛衰是老年性癡呆致病之本，因此從腎論治老年性癡呆是本病中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵[6]。導(dǎo)師何明大教授獨創(chuàng)的腦靈湯就是以補腎填精為治療原則，在臨床運用取得較好的療效。

3.3 肝臟與老年性癡呆

在肝與老年性癡呆的關(guān)系中，情志失調(diào)是導(dǎo)致癡呆的重要原因。張介賓在《景岳全書》中說：“癡呆癥，凡平素?zé)o痰，或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸致成癡呆?！崩夏耆艘诪榍橹舅鶄愔痹凇娥B(yǎng)老壽親書》中說：“老年之性孤僻，易于傷感，常覺孤寂，便生郁悶?！闭f明情志失調(diào)與癡呆的關(guān)系密切。陳士繹在《辨證錄》特設(shè)呆病名，明確指出呆病起于肝郁，發(fā)于痰濁，其曰：“大約其始也，起于肝氣之郁……肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，而痰居胸中而盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《三因極一病證方論》記載了“七情內(nèi)亂，郁而生痰”之說；《醫(yī)旨緒余》曰：“思想無窮，所愿不遂，抑郁不樂，因生痰涎，不進飲食，或氣不升降，如醉如癡?！闭f明氣郁成痰、肝郁生痰的成因及轉(zhuǎn)化對癡呆有重要的影響。從肝的功能上看，肝主疏泄功能與神志活動密切相關(guān)。肝氣郁滯日久也可導(dǎo)致肝火熾盛，“氣有余便是火”，上擾清空，神機失用發(fā)為癡呆。如在癡呆的早期，患者可表現(xiàn)為活動減少，行動較前遲緩、退縮，不愿與人打交道，類似老年抑郁癥患者。年老則體衰，五臟功能衰退以肝臟為起始點，肝郁能克伐五臟，為“五臟六腑之賊”，欺強凌弱。其主要表現(xiàn)為，①肝郁及腎：生理上“肝腎同源”，相應(yīng)地肝腎在病理上也可以相互影響，主要體現(xiàn)于陰陽失調(diào)、精血失調(diào)和藏泄失司等方面；②肝郁犯脾：有人認為脾虛失運、氣血生化乏源而不能充養(yǎng)腦髓而成癡呆；③肝郁血瘀：有人認為肝郁氣滯，腦絡(luò)瘀阻而成癡呆。

3.4 脾臟與老年性癡呆

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為，人之既生，賴后天之本脾胃的健盛，化生飲食水谷精微得以充養(yǎng)。隨著年齡的增長，人至衰老，全仗脾胃運化、吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，方可生精化髓，營養(yǎng)腦竅，即所謂“后天養(yǎng)先天”。氣血是人體先天獲得，靠后天不斷補充而形成的生命物質(zhì)。只有脾胃化生營血，徐徐變精歸腎，上養(yǎng)腦髓，才能保證人的感覺、思維等各種精神神志活動。正如宋代陳直《養(yǎng)老壽奉親書·飲食調(diào)治第一》說“主身者神，養(yǎng)氣者精，益精者氣，資氣者食。食者生民之天，活人之本也……故脾胃者，五臟之宗也”[7]。四臟之氣皆受氣于脾，故四時皆以胃精虛損，腦髓空虛，神明失養(yǎng)，發(fā)為癡呆。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“脾為生痰之源。”脾居中州，為制水之臟。若脾失健運生痰源，痰濁隨氣升降，到處流行，內(nèi)而臟腑，外而皮肉筋骨，痰濁內(nèi)蘊，瘀阻腦絡(luò)，蒙蔽清竅而發(fā)為癡呆?！秲?nèi)經(jīng)》早已意識到脾與記憶的關(guān)系：“脾為諫議之官”（《素問遺篇·刺法論》），“脾藏營，營舍意”（《靈樞·本神》），“脾藏意智”（《難經(jīng)·三十四難》）?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“血氣者，人之神”，神的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，神賴氣血奉養(yǎng)神明。脾胃為五臟六腑之本，氣血生化之源。若脾營不足，氣血生化無源，以致氣血虧虛或升舉無力，不能奉養(yǎng)神明，則善忘、神志恍惚、易制善恐、頭暈神疲。若脾運化失健，營蘊不運，臟器升降失常，神明受擾?！鹅`樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！斌w現(xiàn)了脾為氣血生化之源，主運化水谷，化生營氣，以營養(yǎng)意的生理。“思者心神通于腦”（《說文通訊定生》）[8]，脾主思，思維記憶一切的靈性兼在腦中；脾藏意，意受元神之氣發(fā)于脾，乃能斡旋中焦之氣，脾升胃降，游溢精氣，潤養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸，可見脾腦之間有著密切的相關(guān)性。脾為情志之樞，意灌四旁，實質(zhì)上既是脾為后天之本、氣機之樞的情志表現(xiàn)，也是脾在脾腦相通理論中的作用體現(xiàn)。

3.5 肺臟與老年性癡呆

近年來隨著中醫(yī)理論的不斷完善，發(fā)現(xiàn)肺臟的虛損與功能失調(diào)在AD的發(fā)病中有著舉足輕重的作用。從兩個方面來分析，①肺與其他四臟的關(guān)系：肺與腎的關(guān)系主要表現(xiàn)為相生關(guān)系及收藏關(guān)系；肺與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)為相克及宣泄關(guān)系；肺與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為子母關(guān)系；肺與心的關(guān)系主要表現(xiàn)為肺主氣，宗氣貫心脈主氣血等。②肺與瘀血痰濁的關(guān)系：肺主氣，司呼吸，肺氣虛弱則氣血運行不暢而成瘀血；肺主通調(diào)水道，肺氣虛弱通調(diào)水道失職水濕停滯成飲，聚而成痰[9]。以上可以看出，AD與肺有著密切的關(guān)系。

綜上所述，腦-神志運動-五臟的關(guān)系，反映了以古代哲學(xué)為基礎(chǔ)的中醫(yī)特色理論。探討五臟與老年性癡呆的發(fā)病關(guān)系，繼承和發(fā)展中醫(yī)臟象學(xué)說發(fā)展的必然趨勢，是中醫(yī)理論與實踐的特色之一。應(yīng)加強這方面理論、實踐和臨床的研究，在AD的診治中真正發(fā)揮中醫(yī)的臨床價值。

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