劉晶星 郭麗敏 申健

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052)

患者平均住院日是一項(xiàng)能比較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)。平均住院日的長(zhǎng)短在一定程度上反映了一家醫(yī)院醫(yī)療管理水平的高低,平均住院日的縮短可使有限的醫(yī)療資源服務(wù)于更多的患者,從而提高醫(yī)院的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。然而,隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)以及自我保護(hù)意識(shí)逐步提高,再加之部分新聞媒體的大肆渲染,近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐年上升之勢(shì)。

醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方(患者或患者親屬)之間產(chǎn)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、過(guò)失、侵權(quán)與賠償糾紛。醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的。除了由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的醫(yī)療糾紛外,有時(shí),醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒(méi)有任何疏忽和失誤,僅僅是由于患者單方面的不滿(mǎn)意,也會(huì)引起糾紛。這類(lèi)糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫無(wú)道理的責(zé)難而引起的。

近年來(lái)人們對(duì)醫(yī)療資源的需求不斷攀升,許多醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模,床位數(shù)量快速增長(zhǎng),但“看病難、看病貴”問(wèn)題還是沒(méi)有得到徹底的解決。如何變規(guī)模擴(kuò)張為利用現(xiàn)有資源提高醫(yī)院診療效率,已成為各大醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急。顯然,縮短患者平均住院日,加強(qiáng)自身建設(shè)是增強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)效能的有效手段。隨著平均住院日的縮短,帶來(lái)種種益處的同時(shí),醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也隨之下降,具體表現(xiàn)在如下方面。

(1)縮短患者平均住院日可以直接減少患者住院費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少由經(jīng)濟(jì)因素引發(fā)的糾紛。

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)程的不斷推進(jìn),在由福利性的醫(yī)療保障轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化的醫(yī)療保障過(guò)程中,個(gè)人衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)成為了拉動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的主要力量。但是醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)速度。通過(guò)以上分析可以看出,我國(guó)在醫(yī)療改革市場(chǎng)化的過(guò)程中,醫(yī)療改革的成本更多的由廣大居民承擔(dān),負(fù)擔(dān)最多的是沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保障的弱勢(shì)群體[1]。通過(guò)對(duì)全國(guó)326所醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療糾紛和侵權(quán)事件的發(fā)生狀況進(jìn)行多項(xiàng)選擇式問(wèn)卷調(diào)查,分析發(fā)現(xiàn),選擇“由于醫(yī)療保障制度改革,使病人自付藥費(fèi)比例增加引發(fā)糾紛”的有34.77%[2]。

由此可見(jiàn),個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)已經(jīng)成為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻發(fā)的主要因素之一。若能有效縮短平均住院日,便可把這部分因素降至一個(gè)較低的水平。患者就醫(yī)的費(fèi)用主要由四部分組成,即掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi),而掛號(hào)費(fèi)和藥費(fèi)基本沒(méi)有縮減的空間。目前我國(guó)就醫(yī)的流程大多為,病人直接到大醫(yī)院看門(mén)診,門(mén)診檢查(某些特殊檢查需要排隊(duì)預(yù)約),待結(jié)果回報(bào)后,再過(guò)3、5d甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能等到空床位,此種現(xiàn)象非常普遍。入病房后門(mén)診檢查結(jié)果已失去了時(shí)效性,一切檢查都得重新做,造成了重復(fù)消費(fèi),這無(wú)疑增加了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果門(mén)診檢查后病人能快速入院,使患者在檢查時(shí)效性消失前得到規(guī)范化的住院治療,這樣便可以避免重復(fù)檢查的情況發(fā)生。

眾所周知,目前一些輔助檢查費(fèi)用較高,如果能避免重復(fù)檢查的發(fā)生,將為患者節(jié)省一筆可觀的費(fèi)用。這也和目前天津市衛(wèi)生局在24家醫(yī)院推行的“一單通”政策相吻合。“一單通”即在一家醫(yī)院的輔助檢查(包括放射學(xué)、臨床及生化檢驗(yàn)等7大項(xiàng)38個(gè)子項(xiàng))診斷結(jié)果,在有效的時(shí)限內(nèi)、原檢查可滿(mǎn)足疾病診療的需要的前提下,能夠在其他醫(yī)院通用,作為他們的診斷依據(jù)。病人持此報(bào)告或診斷結(jié)果在全市任一醫(yī)院就醫(yī)時(shí)無(wú)需再做相同檢查。若能在診斷明確后入院直接治療,既減少了住院時(shí)間,又能節(jié)省一部分住院費(fèi)用。

縱觀近幾年發(fā)生的諸多醫(yī)療糾紛,大多數(shù)都是由于醫(yī)療費(fèi)用與患者的預(yù)期療效不相符所引起的。通過(guò)對(duì)某市一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院2007、2008年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況進(jìn)行分析,我們發(fā)現(xiàn),手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的多發(fā)地帶,這與其承擔(dān)的高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有著不可分割的關(guān)系;而在手術(shù)科室中醫(yī)療費(fèi)用較高的,糾紛發(fā)生率也相應(yīng)較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,治愈率或好轉(zhuǎn)率雖較以往有了很大程度的提高,但治療效果仍舊只是一個(gè)概率,也就是說(shuō),無(wú)論醫(yī)護(hù)工作者付出怎樣的心力去治療病人,仍舊會(huì)有一定比例的患者由于各種無(wú)法避免的原因而不能得到滿(mǎn)意的治療效果,這一情況在國(guó)內(nèi)存在,在國(guó)外亦是如此。當(dāng)今國(guó)內(nèi)外一致承認(rèn)的疾病確診率僅為70%,各種急癥搶救的成功率也只在70%～80%［3］。

(2)縮短患者平均住院日可以減少入院患者等候時(shí)間,減少因延誤病情而引發(fā)糾紛的隱患。

國(guó)外的社區(qū)醫(yī)療非常發(fā)達(dá),不需要住院的直接在社區(qū)醫(yī)院治療,需要住院的重病人入院前所有的檢查、準(zhǔn)備工作都在社區(qū)做好,病人到大醫(yī)院直接住院治療,病情控制后再回社區(qū)康復(fù)。這樣可以使有限的醫(yī)療資源為更多更需要的患者服務(wù),而不使本應(yīng)救治疑難病癥患者的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被無(wú)謂占用。目前,我國(guó)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展嚴(yán)重滯后,使大量患者直接涌向大型醫(yī)院,造成多數(shù)三甲醫(yī)院病床使用率大多接近甚至超過(guò)100%,使得一些患者無(wú)法及時(shí)得到正規(guī)的入院治療。

前不久,中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)為進(jìn)一步了解醫(yī)院中醫(yī)療糾紛和侵權(quán)事件的發(fā)生狀況,對(duì)全國(guó)326所醫(yī)院進(jìn)行了多項(xiàng)選擇式的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)院床位和住院病人數(shù)及手術(shù)人次數(shù)呈正相關(guān)的發(fā)展趨勢(shì),三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛多于二級(jí)醫(yī)院,二級(jí)醫(yī)院多于一級(jí)醫(yī)院。醫(yī)院規(guī)模與名氣越大,收治的疑難重癥病人越多,病人愈后結(jié)果不良或達(dá)不到患者及家屬的預(yù)期,是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛多的一個(gè)重要因素。

從病人心理學(xué)的角度分析,深受病痛折磨的患者,往往會(huì)產(chǎn)生情緒變化,多表現(xiàn)為:焦慮、恐懼、易怒、易激惹或猜疑等等。如果再不能得到及時(shí)有效的治療,勢(shì)必使上述負(fù)面情緒加劇,不利于今后入院治療。如能縮短病人的候床時(shí)間,就可以避免病情貽誤,使患者得到最及時(shí)有效的救治,住院天數(shù)自然有所下降?？s短住院時(shí)間,提高病床周轉(zhuǎn)率可以促使門(mén)診病人及時(shí)入院,形成良性循環(huán),避免了一部分潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以緩解百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題,一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是要加快病床的周轉(zhuǎn)率,有效縮短患者平均住院日恰好可以滿(mǎn)足此需求。

(3)縮短患者平均住院日可以有效加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的管理,促進(jìn)診療規(guī)范化,從根本上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

要想縮短平均住院日,醫(yī)院勢(shì)必要在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、人員素質(zhì)、醫(yī)院管理等方面尋找問(wèn)題,在此過(guò)程中,醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展調(diào)研、全員培訓(xùn)、加強(qiáng)繼續(xù)教育等一系列手段,提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提升醫(yī)療技術(shù)水平,從而加強(qiáng)了醫(yī)院的管理,有效促進(jìn)了診療規(guī)范化的落實(shí)。在一項(xiàng)調(diào)查中我們可以發(fā)現(xiàn),在“醫(yī)院內(nèi)部因素”選項(xiàng)中,選擇“因服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平存在問(wèn)題引發(fā)糾紛”的有29.6%[2];由此可見(jiàn)避免醫(yī)療過(guò)失的產(chǎn)生,是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

技術(shù)規(guī)范是醫(yī)院制度的核心,若想促進(jìn)診療規(guī)范化的落實(shí),就要嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療核心制度,這些核心制度主要包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、告知制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

僅以其中的告知制度為例,醫(yī)療告知內(nèi)容包括病情(目前病情及今后估計(jì)可能出現(xiàn)的病情變化);當(dāng)前的診斷;準(zhǔn)備實(shí)施的醫(yī)療措施(包括檢查、治療等)及預(yù)計(jì)的治療效果和伴隨的危險(xiǎn);影響病情的注意事項(xiàng);正常醫(yī)療行為不予進(jìn)行可能出現(xiàn)的后果;藥物使用的目的、使用原則、毒副作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);病人或家屬提出的有關(guān)醫(yī)療問(wèn)題等[4]。醫(yī)療告知應(yīng)伴隨患者診療的整個(gè)過(guò)程,而醫(yī)生要承擔(dān)主動(dòng)告知的義務(wù)。在告知患者或其家屬的過(guò)程中,不僅規(guī)范了醫(yī)療行為、保障了患者的知情同意權(quán),而且在無(wú)形中加強(qiáng)了與病人的溝通。隨著人們法制觀念及自我保護(hù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng),溝通就變得越來(lái)越重要,醫(yī)生不僅要醫(yī)好患者的疾病,更要注重自身人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng),做到會(huì)溝通、勤溝通,這在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天顯得尤為重要。

醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中占主導(dǎo)地位,他們的一舉一動(dòng),一言一行,直接關(guān)系到病人的生命安全。診療規(guī)范化的落實(shí)可以有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,而這正是患者最關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映,是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié),是用鮮血、健康甚至生命換來(lái)的。其中,明確崗位職責(zé)范圍,使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容,這對(duì)于提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量,防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用[5]。

(4)縮短患者平均住院日可以有效減輕患者家屬負(fù)擔(dān),減少由此引發(fā)的糾紛。

根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定,要求各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床和護(hù)士數(shù)量的比值(床護(hù)比)應(yīng)達(dá)到1∶0.4(普通病房)。而我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)就存在著護(hù)士配備不足的情況,床護(hù)比幾乎都達(dá)不到國(guó)家要求的。護(hù)士不足造成護(hù)理難以到位,以致許多住院病人不得不由家屬在病床前陪伴護(hù)理。而自上世紀(jì)80年代我國(guó)實(shí)行了人口計(jì)劃生育政策,每對(duì)夫婦只有1個(gè)孩子,而一旦此類(lèi)人群生病住院,子女便要請(qǐng)假陪護(hù),而且無(wú)人替換,無(wú)論白天或是晚上都要泡在醫(yī)院里,造成了極大的身心壓力,也帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病患住院時(shí)間長(zhǎng),勢(shì)必影響子女的正常的工作生活,倘若治療效果不佳,糾紛恐怕在所難免。

如果可以有效縮短患者住院日,無(wú)疑能夠避免為其家屬帶來(lái)的不必要的麻煩及負(fù)擔(dān),堵住了此類(lèi)糾紛的源頭。

(5)縮短患者平均住院日可以有效減少急診意外的發(fā)生,從而減少因意外而引發(fā)的糾紛。眾所周知,急癥是醫(yī)院糾紛高發(fā)的科室之一,在大型綜合性醫(yī)院更為突出,平均住院日的縮短使得病房周轉(zhuǎn)加快,加速門(mén)急診病人入院,減輕了急癥負(fù)擔(dān),自然減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生,也避免了由于急癥超負(fù)荷而無(wú)法收治的病人在轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院途中發(fā)生意外的可能。

綜上所述,平均住院日的縮短,在給患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)諸多好處的同時(shí),也可以有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]代英姿.試論我國(guó)醫(yī)療體制改革的路徑[Z].沈陽(yáng)師范大學(xué)學(xué)報(bào),2006:68～71.

[2]杜海嵐.法制日?qǐng)?bào)[N].2002年2月21日,http://www.china.com.cn/chinese/health/109826.htm.

[3]邢淑蘭.論改善新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的醫(yī)患關(guān)系[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,3(19):1730.

[4]孫曉紅.規(guī)范醫(yī)療告知制度減少醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,9(18):124.

[5]范樹(shù)元.落實(shí)核心制度,提高醫(yī)療質(zhì)量[Z].http://www.mwdhospital.com/letter-show.asp id=521.