張莉(安徽省合肥市第2人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 合肥 230011)

自20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用腹腔鏡對(duì)女性不孕癥進(jìn)行診治后發(fā)現(xiàn),應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)能直觀、方便、迅速地發(fā)現(xiàn)大部分女性不孕癥的病因,全面評(píng)價(jià)盆腔情況,同時(shí),利用腹腔鏡可進(jìn)行鏡下治療,恢復(fù)輸卵管、卵巢的結(jié)構(gòu)和功能,有利于術(shù)后卵子受精[1]。另外,術(shù)畢使用大量葡萄糖水沖洗盆腔,可去除盆腔局部有毒性作用的免疫因素,改善盆腔內(nèi)環(huán)境,有助于生育。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2001年9月至2009年12月因不孕癥在本院行腹腔鏡檢查及手術(shù)的患者50例。其中原發(fā)不孕20例,繼發(fā)不孕30例?；颊吣挲g20～45歲,平均(29.00±3.71)歲,病程最短為2年,最長(zhǎng)18年,病程中位數(shù)為4年。術(shù)前均排除男性不孕因素。30例繼發(fā)不孕患者中28例有人工流產(chǎn)史。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查及準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌癥,在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。患者均采用全身麻醉,取頭低臀高位,腹腔鏡下檢查子宮、雙附件及盆腔情況。對(duì)于同時(shí)存在2種及以上疾病者以一種主要疾病統(tǒng)計(jì)。腹腔鏡下病因明確者進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)治療:(1)輸卵管病變行輸卵管整形術(shù)和(或)盆腔粘連松解術(shù);(2)子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)和(或)盆腔異位病灶燒灼術(shù);(3)多囊卵巢(PCO)行卵巢打孔術(shù);(4)卵巢良性腫瘤行卵巢腫瘤剝除術(shù);(5)生殖道畸形根據(jù)情況結(jié)合宮腔鏡行子宮縱隔切除等相應(yīng)手術(shù);(6)子宮肌瘤行肌瘤剔除術(shù)(LM);(7)生殖器結(jié)核行腹腔鏡活檢。對(duì)所有的手術(shù)病例均行輸卵管美藍(lán)通液術(shù)以了解輸卵管通暢情況,術(shù)畢均用1000～1500mL5%葡萄糖水沖洗盆腔。所有切除標(biāo)本均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。

1.3 隨訪與統(tǒng)計(jì)

對(duì)2008年1月至2009年6月手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪。數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

在50例不孕癥患者中,發(fā)現(xiàn)盆腔異常者48例,占96%,正常盆腔2例,占4%。在盆腔異常的患者中,輸卵管病變31例(62%),居首位,子宮內(nèi)膜異位癥8例(16%),居第二位,多囊卵巢3例(6%),居第三位,其他依次為卵巢腫瘤2例(4%)、生殖道畸形2例(4%)、子宮肌瘤1例(2%)、盆腔結(jié)核1例(2%)。

繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕患者的病因構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在繼發(fā)不孕患者中,輸卵管病變的發(fā)生構(gòu)成比高于原發(fā)不孕,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在原發(fā)不孕患者中,子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢、盆腔結(jié)核的發(fā)生構(gòu)成比均相應(yīng)高于繼發(fā)不孕的比例,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而卵巢腫瘤、生殖道畸形、子宮肌瘤在原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕患者中發(fā)生構(gòu)成比無差異(P>0.05);在正常盆腔中,原發(fā)不孕患者高于繼發(fā)不孕患者的構(gòu)成比,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)2008年1月至2009年6月18例患者進(jìn)行隨訪,隨訪到16例,隨訪率88.89%,失訪率11.11%。在16例患者中,術(shù)后妊娠7例,妊娠率43.75%。各種病因患者術(shù)后妊娠率不同(P<0.05),多囊卵巢患者術(shù)后妊娠率為72.22%,分別高于輸卵管病變、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核和正常盆腔患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);盆腔結(jié)核患者術(shù)后無一妊娠,妊娠率分別低于輸卵管病變、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);輸卵管病變和子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠率無差別(P＞0.05);正常盆腔患者妊娠率和輸卵管病變、子宮內(nèi)膜異位癥患者比較均無差別(P＞0.05)。

3 討論與分析

世界衛(wèi)生組織將不孕癥與心血管病、腫瘤列為當(dāng)今影響人類生活和健康的3大主要疾病。不孕癥的發(fā)病原因比較復(fù)雜,包括年齡、精神、內(nèi)分泌、機(jī)體免疫、先天性發(fā)育及內(nèi)外生殖系統(tǒng)病變等因素,其中又以內(nèi)外生殖系統(tǒng)病變最為多見。傳統(tǒng)檢查方法很多,包括臨床檢查、超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輸卵管通水試驗(yàn)、子宮輸卵管碘油造影、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、監(jiān)測(cè)排卵等,但都有其局限性,部分患者經(jīng)過上述檢查后可以明確病因,但仍有相當(dāng)數(shù)量患者不能明確病因,因而導(dǎo)致盲目的等待或者接受治療。近年來,腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科臨床,尤其是在不孕癥的診斷和治療方面,有獨(dú)特的優(yōu)越性[2]。

我們的結(jié)果表明輸卵管病變是不孕癥的主要原因,其次是子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征,這些結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果大致相同。輸卵管病變所致不孕與醫(yī)療保健情況、生活方式、生殖健康服務(wù)的提供、經(jīng)濟(jì)地位等都有著密切的關(guān)系,本組輸卵管病變患者中,繼發(fā)不孕患者所占的比例明顯高于原發(fā)不孕,考慮多與感染性疾病有關(guān),其原因?yàn)?(1)藥流、人流次數(shù)過多,如本組資料中,繼發(fā)不孕患者中有人流史多達(dá)93%,特別是藥流后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)者,易產(chǎn)生感染,導(dǎo)致輸卵管阻塞。(2)過早的性生活、多個(gè)性伴侶、性生活頻繁等,亦可增加細(xì)菌、支原體、衣原體等上行性感染的機(jī)會(huì),導(dǎo)致不孕。所以我們應(yīng)做好計(jì)劃生育工作,減少流產(chǎn)次數(shù),減少流產(chǎn)后陰道流血的時(shí)間,避免和減少感染的發(fā)生,并加強(qiáng)生殖健康、性生活觀念等方面的宣傳教育,以減少不孕癥的發(fā)生率。

多囊卵巢(PCO)是導(dǎo)致生育年齡婦女不孕的常見內(nèi)分泌疾病之一。PCO引起的不孕癥多數(shù)可經(jīng)藥物促排卵而妊娠。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可誘發(fā)排卵,術(shù)后患者激素水平得到改善,卵巢生理功能恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、粘連程度低。對(duì)于藥物治療效果不佳的多囊卵巢患者來說,腹腔鏡是一種有效的治療方法。

本文結(jié)果提示,有少數(shù)不孕癥患者盆腔檢查未發(fā)現(xiàn)異常。不孕癥的原因比較復(fù)雜,除了盆腔病變之外,子宮內(nèi)膜局部調(diào)節(jié)失衡。免疫內(nèi)分泌因素、社會(huì)心理因素等均可以導(dǎo)致不孕,其次,不能排除存在腹腔鏡不能發(fā)現(xiàn)的病變,如位于腹膜下的子宮內(nèi)膜異位病灶等。另據(jù)報(bào)道,正常盆腔不孕癥患者腹腔液中白介素-2和白介素-2可溶性受體水平的變化、自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性活性,均可能影響妊娠,腹腔鏡手術(shù)時(shí)清洗盆腔可望改善盆腔內(nèi)環(huán)境,從而有利于妊娠。

[1] 文亞玲.腹腔鏡在不孕癥的診斷和治療價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2005(12).

[2] 吳瑾,李先鋒,李華,等.腹腔鏡診治不孕癥89例分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006(1).