李海燕

江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214062

近年來，因營養(yǎng)過剩而致巨大胎兒的孕婦逐漸呈增多趨勢，巨大兒的發(fā)生率逐年上升，并成為剖宮產(chǎn)主要的適應(yīng)證[1]。而且，由于懼怕產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，產(chǎn)科醫(yī)生在決定巨大兒分娩方式時對孕婦及家屬的要求采取了放寬指征的態(tài)度。甚至將產(chǎn)前估計為巨大兒作為剖宮產(chǎn)的絕對指征。本文對我院近5年來分娩的464例巨大兒（包括產(chǎn)前診斷為巨大兒）的分娩方式和結(jié)局作回顧性分析，旨在探討巨大兒選擇分娩方式的原則，為臨床工作者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2009年12月共分娩4 018例，手術(shù)方式分娩1 423例（剖宮產(chǎn)率為35.1%）。統(tǒng)計其間單胎頭位（瘢痕子宮除外）擬“巨大兒”分娩的例數(shù)464例。其中手術(shù)方式分娩283例（包括22例陰道試產(chǎn)失敗改手術(shù)），陰道分娩181例（包括1例產(chǎn)鉗）。孕婦年齡20～40歲，初產(chǎn)婦354例，經(jīng)產(chǎn)婦110例。所有產(chǎn)婦骨盆外測量均在正常范圍內(nèi)，且無內(nèi)、外科合并癥。

1.2 產(chǎn)前診斷巨大兒的標(biāo)準

胎兒體重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200[2]，結(jié)合 B 超：雙頂徑≥9.4 cm，股骨長≥7.0 cm。體重≥4 000 g即為巨大兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒分娩方式和結(jié)局比較

產(chǎn)前診斷＜4 000 g中，手術(shù)方式37例（13.1%），陰道分娩13例 （7.1%）；產(chǎn)前診斷＞4 000 g中，手術(shù)方式246例（86.1%），陰道分娩168例（92.9%）。兩個體重級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。人群類比：手術(shù)方式：經(jīng)產(chǎn)婦33例（11.7%），初產(chǎn)婦 250 例（88.3%）；陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦 77例（42.5%），初產(chǎn)婦104例（57.5%）。兩種分娩方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。產(chǎn)后出血≥500 ml：手術(shù)方式4例（1.4%），陰道分娩5例（2.8%）。兩種分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 新生兒窒息（1分鐘 Apgar評分＜7分）：手術(shù)方式9例（3.2%），陰道分娩11例（6.1%）。兩種分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。羊水Ⅲ度污染（產(chǎn)前、產(chǎn)時）：手術(shù)方式 30例（10.6%），陰道分娩 32例（7.1%）。兩種分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 巨大兒陰道分娩人群類比比較

陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦77例，試產(chǎn)失敗7例；初產(chǎn)婦104例，試產(chǎn)失敗 15 例（P＞0.05）。

3 討論

3.1 巨大兒如何正確選擇分娩方式

本資料顯示，巨大兒在分娩方式的選擇上，剖宮產(chǎn)方式并不能降低產(chǎn)后出血率（P＞0.05）、新生兒窒息率（P＞0.05）、羊水Ⅲ度污染率（P＞0.05）。本文未討論新生兒副損傷，是因為我院巨大兒在分娩過程中，如果出現(xiàn)產(chǎn)程異常，或羊水Ⅰ、Ⅱ度污染有難產(chǎn)傾向時，孕婦及其家屬對于簽訂陰道難產(chǎn)分娩協(xié)議往往采取拒絕態(tài)度，總要求手術(shù)終止妊娠。統(tǒng)計中有22例陰道試產(chǎn)失敗改手術(shù)，僅1例產(chǎn)鉗助娩，預(yù)后好。因此，本文首先討論的第一個問題：巨大兒如何正確選擇分娩方式。眾所周知，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、孕婦心理狀態(tài)是分娩過程的四個要素[2]。對于產(chǎn)前估計胎兒體重≥4 000 g的孕婦而言，排除了頭盆不稱、產(chǎn)道異常、妊娠合并癥外，了解她們的心理狀態(tài)是巨大兒孕婦選擇合理的分娩方式的關(guān)鍵。

由于高危監(jiān)護技術(shù)的提高，目前的圍產(chǎn)保健模式使胎兒因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征[3-4]。出于優(yōu)先考慮孩子的質(zhì)量，以及對會陰側(cè)切帶來的疼痛感到恐懼，有巨大兒高危因素的孕婦均不愿冒陰道分娩的風(fēng)險，因此常常會選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。如何改變這種心理狀態(tài)，筆者認為：孕期正確的宣教和營養(yǎng)管理、充分的醫(yī)患溝通（產(chǎn)前、產(chǎn)時）、產(chǎn)程中嚴密的監(jiān)護及精湛的鎮(zhèn)痛分娩助產(chǎn)技術(shù)，讓孕婦和家屬充分信任和配合醫(yī)方，這種局面會有所改變。

3.2 不同分娩方式的選擇指征

觀察手術(shù)組283例中，單純擬“巨大兒”手術(shù)有168例，占5年手術(shù)比例的11.8%（168/1 423），而≥4 500 g僅18例，大部分為相對指征。而且人群類別比中初產(chǎn)婦＞經(jīng)產(chǎn)婦，與陰道分娩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而產(chǎn)前診斷巨大兒誤差率手術(shù)組與陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組（13.1%）近似為陰道分娩組（7.1%）的 2倍。在陰道分娩過程中觀察到初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)率是相同的（P＞0.05），這里反映出了2個觀點：①巨大兒作為剖宮產(chǎn)的指征較為寬松。②對待經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦，醫(yī)師在選擇分娩方式上有差別。

Chauhan等[5]研究了1996～2002年間疑巨大兒分娩的方式后指出，由于巨大兒的診斷符合率欠佳，無其他合并癥而疑巨大兒者不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征。但最近的研究表明[6]，盡管對巨大兒常規(guī)施行剖宮產(chǎn)是否獲益的確切依據(jù)仍然缺乏，現(xiàn)實情況卻是此類手術(shù)比率正在不斷增加。本文的研究結(jié)果也正反映了這個事實。我院5年來的剖宮產(chǎn)率達35.1%，其中以巨大兒為指征手術(shù)占11.8%，對于有手術(shù)要求的初產(chǎn)婦在估計產(chǎn)前胎兒體重時醫(yī)生會放寬標(biāo)準，產(chǎn)生“有指征比無指征強”的觀點。這種現(xiàn)象值得醫(yī)務(wù)人員深思，否則剖宮產(chǎn)率上升的趨勢無法得到控制。對待估計產(chǎn)前胎兒體重≥4 000 g的經(jīng)產(chǎn)婦，沒有“經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更易陰道分娩”的說法。醫(yī)務(wù)人員同樣持謹慎態(tài)度：對產(chǎn)前診斷巨大兒的經(jīng)產(chǎn)婦觀察產(chǎn)程中需要注意宮縮、胎頭下降情況，切忌盲目陰道試產(chǎn)，以免出現(xiàn)新生兒副損傷。

綜上所述，筆者認為目前隨著人民經(jīng)濟水平的不斷提高和自我保護意識的加強，對于產(chǎn)科的質(zhì)量要求越加苛刻。重視孕婦的心理狀況，加強孕期宣教和心理保健，提高陰道分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及助產(chǎn)技術(shù)，實行導(dǎo)樂分娩和產(chǎn)科醫(yī)師全程陪同（一對一），注重醫(yī)患之間的交流，加強醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)教育，嚴格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1]段濤.婦產(chǎn)科主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科技技術(shù)出版社,2008：6.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1.

[3]張為遠.剖宮產(chǎn)與母兒健康的關(guān)系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10)：747-748.

[4]袁文欠.剖宮產(chǎn)率逐年升高的原因探討[J].山西醫(yī)學(xué)教育,2006,(1)：60-61.

[5]Chauhan SP,Grobman WA,Gherman RA,et al.Suspicion and treatment of the macrosomic fetus：a review [J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(2)：332-346.

[6]Boulet SL,Salihu HM,Alexander GR.Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States,1995-1999 [J].Birth,2006,33(4)：278-283.