胡永召，丁立功

河南省開(kāi)封市中醫(yī)院骨傷科，河南開(kāi)封 475001

臭氧消融術(shù)又稱氧-臭氧化學(xué)溶盤(pán)術(shù)（chemiodiscolysis with O2-O3mixture），是將氧-臭氧浸潤(rùn)在髓核、神經(jīng)根和（或）神經(jīng)節(jié)周?chē)灾委熥甸g盤(pán)突出癥，目前主要是在C形臂機(jī)或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮注射椎間盤(pán)內(nèi)和椎旁間隙治療。自2000年南方醫(yī)院在我國(guó)率先開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，在不到十年的時(shí)間里，經(jīng)皮臭氧髓核消融技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到了迅速的發(fā)展。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下：

1 臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥的機(jī)制

根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究，目前臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥比較明確的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 臭氧的不穩(wěn)定性和強(qiáng)氧化作用

蛋白多糖是椎間盤(pán)髓核內(nèi)主要的大分子結(jié)構(gòu)之一，使髓核內(nèi)基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，當(dāng)臭氧注入椎間盤(pán)髓核組織內(nèi)，臭氧作為一種不穩(wěn)定的強(qiáng)氧化劑，瞬時(shí)氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓力下降，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，使癥狀消除[1]；同時(shí)，其強(qiáng)氧化作用，能夠改變細(xì)胞膜的通透性和細(xì)胞核內(nèi)的染色體，使髓核細(xì)胞變性，壞死溶解，致使蛋白多糖的合成和分泌減少，進(jìn)而水分丟失，髓核體積縮小[2]，對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫消失，而臭氧對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)幾乎無(wú)任何損傷[3]。

1.2 抗炎、鎮(zhèn)痛作用

突出的椎間盤(pán)壓迫脊髓和神經(jīng)根周?chē)难?，使靜脈回流受阻，出現(xiàn)組織水腫，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，Iliakis等[4]通過(guò)研究表明：①臭氧可誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，清除氧自由基而鎮(zhèn)痛；②拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而擴(kuò)張血管，改善回流，減輕局部的滲出和水腫，抑制前列腺素、緩激肽及致痛物質(zhì)的合成和釋放；③刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）及血小板衍生因子（PDGF）等引起血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎癥吸收，進(jìn)而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。Bonetti等[5]通過(guò)研究認(rèn)為O2-O3混合氣體較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。特別是O2-O3混合氣體聚集在神經(jīng)根管附近和硬膜前間隙內(nèi)可以更加有效地緩解神經(jīng)根受壓所致的疼痛。另外，Bocci[6]還推測(cè)用細(xì)針注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可能是一種類(lèi)似于 “化學(xué)針灸”的作用機(jī)制，即抑制無(wú)髓損傷感受器纖維，通過(guò)激活疼痛感受抑制機(jī)制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡呔而鎮(zhèn)痛。

1.3 免疫調(diào)節(jié)作用

椎間盤(pán)突出患者突出的髓核釋放的糖蛋白等化學(xué)物質(zhì)以及血管長(zhǎng)入突出的髓核，均可使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而臭氧能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，激活T淋巴細(xì)胞，使細(xì)胞因子、干擾素、白介素等釋放增加，提高機(jī)體免疫功能[7]。

2 適應(yīng)證和禁忌證

目前臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)證和禁忌證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且多為腰椎間盤(pán)突出癥而設(shè)。2000年Andreula[8]提出適應(yīng)證為：臨床表現(xiàn)為腰背痛或（和）坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)根受壓體征明顯，輕度神經(jīng)功能缺失，保守治療至少8～12周以上無(wú)效者；CT或MRI檢查顯示為椎間盤(pán)輕度或中等度突出（不大于1 cm），與臨床定位癥狀一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關(guān)系不大者。禁忌證為：影像檢查示突出髓核形成游離塊者，臨床檢查示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損傷者。2005年由何曉峰等[9]對(duì)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)臭氧注射術(shù)進(jìn)行了規(guī)范，適應(yīng)證為：輕至中度的單純性包容性腰椎間盤(pán)突出合并相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)者，非包容性中度突出者（突出＜5 mm）亦在適應(yīng)證之列。禁忌證為：髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)；身體條件不允許或精神異常者；甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氧酶（G6PD）缺乏癥，出血傾向?yàn)榻^對(duì)禁忌。李榮等[10]認(rèn)為，相對(duì)適應(yīng)證包括退化性脊椎關(guān)節(jié)病、腰椎手術(shù)失敗綜合征，禁忌證包括凝血功能障礙、穿刺部位感染、相關(guān)肢體的運(yùn)動(dòng)功能已受損、馬尾綜合征、游離的椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)突出并鈣化、椎管狹窄、超過(guò)Ⅰ度的脊椎滑脫、妊娠。馬劍等[11]認(rèn)為禁忌證包括：椎間盤(pán)突出發(fā)生鈣化；合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合征；重度椎體滑脫；椎管內(nèi)或脊柱其他疾病，如脊柱結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤等；嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。

3 治療方法及臨床療效

3.1 臭氧消融治療頸椎間盤(pán)突出癥

臭氧消融治療頸椎間盤(pán)突出癥采用前入路穿刺至頸椎間盤(pán)。由于頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的組織，如頸總動(dòng)脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過(guò)程中有可能損傷這些組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，若穿刺過(guò)度則會(huì)造成脊髓損傷，因此臨床應(yīng)用較少。南方醫(yī)院采用臭氧介入治療30余例頸椎間盤(pán)突出癥患者，有效率為78.1%。并指出對(duì)于頸椎間盤(pán)突出程度較輕，根性癥狀為主，無(wú)明顯脊髓受壓萎縮及骨質(zhì)增生的患者治療效果較好[12]。牟桂玲等[13]在CT和C形臂機(jī)聯(lián)合監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下臭氧消融治療頸椎間盤(pán)突出癥30例，行盤(pán)內(nèi)及盤(pán)外椎間孔處注射，治療后1個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為70%和80%，并指出臭氧消融術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用給頸椎間盤(pán)突出癥患者提供了一種新的微創(chuàng)治療手段。

3.2 臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥

相對(duì)于臭氧消融治療頸椎間盤(pán)突出癥而言，臭氧消融術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，且技術(shù)日臻完善。

3.2.1 單純臭氧治療 ①傳統(tǒng)椎間盤(pán)內(nèi)、椎旁間隙注射及臨床療效：傳統(tǒng)椎間盤(pán)內(nèi)、椎旁間隙注射治療腰椎間盤(pán)突出癥是最基本最常用的注射方法，簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全、有效。何曉峰等[14]在C形臂機(jī)透視下對(duì)600例椎間盤(pán)突出患者行經(jīng)皮穿刺至腰椎間盤(pán)，實(shí)施盤(pán)內(nèi)及椎旁間隙臭氧注射術(shù)，總有效率為80.2%。彭勇等[15]對(duì)80例臨床有明確腰背痛及坐骨神經(jīng)性疼痛，經(jīng)CT、MRI確診為椎間盤(pán)突出患者，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)內(nèi)及椎旁間隙注射臭氧治療術(shù)，80%術(shù)后立即癥狀緩解，術(shù)后1周有效率達(dá)95%，經(jīng)隨訪3個(gè)月后，有效率均上升至96.25%。②其他注射方法及臨床療效：為了更進(jìn)一步提高療效，擴(kuò)大治療范圍，有報(bào)道采用其他的穿刺方法，除了將臭氧注射到椎間盤(pán)內(nèi)及椎旁間隙，還進(jìn)一步將臭氧注射到突出的髓核內(nèi)，實(shí)施靶點(diǎn)注射，取得了很好的治療效果。劉剛等[16]應(yīng)用雙針、直針、彎針等穿刺技術(shù)使穿刺針尖到達(dá)突出物及盤(pán)內(nèi)的方法，治療椎間盤(pán)突出癥256例，有效率達(dá)88.7%，并指出雙針注射可使臭氧與髓核更充分接觸以及彎針穿刺直達(dá)突出物，以提高療效。李繼亮等[17]在CT引導(dǎo)下對(duì)50例腰椎間盤(pán)突出癥患者，采用盤(pán)內(nèi)、椎旁及突出物內(nèi)注射臭氧來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，總有效率達(dá)92%。張振海等[18]采用CT介入盤(pán)內(nèi)置管多次多點(diǎn)注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥120例，總有效率為96.7%，并認(rèn)為CT介入盤(pán)內(nèi)置管多次多點(diǎn)注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥既不增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了療效，是一種較好的注射方法。郭偉麗等[19]在CT引導(dǎo)向下利用臭氧采用盤(pán)內(nèi)、盤(pán)外聯(lián)合注射，治療了78例腰椎間盤(pán)突出的患者，其中，盤(pán)外注射自骶管裂孔進(jìn)針，使導(dǎo)管沿骶骨后緣和硬膜囊之間上行達(dá)前間隙，導(dǎo)管尖端直接接觸到突出的髓核組織，結(jié)果優(yōu)良率為74.2%，有效率為23.3%，并指出，盤(pán)內(nèi)盤(pán)外結(jié)合應(yīng)用臭氧操作簡(jiǎn)便，成功率高；經(jīng)骶骨孔置管并保留，增加臭氧應(yīng)用量，可消除多節(jié)段椎間盤(pán)突出，適應(yīng)證廣；由于導(dǎo)管與突出的髓核直接接觸，注藥到位。

3.2.2 與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用 由于每一種治療方法都有一定的適應(yīng)證和禁忌證，同樣一種疾病在不同的患者有不同的特點(diǎn)，同一患者也可能有多種疾病或一種病變的多種類(lèi)型，因此，應(yīng)根據(jù)患者的病種、類(lèi)型及特點(diǎn)選擇最合適的治療方法和最佳的治療方法組合，以取得更好的療效。近年有報(bào)道，臭氧消融技術(shù)聯(lián)合其他的方法治療腰椎間盤(pán)突出癥。彭志康等[20]對(duì)臨床與影像檢查確診為腰椎間盤(pán)突出的25例患者，先行經(jīng)皮髓核摘除術(shù)，后行椎間盤(pán)內(nèi)及椎旁注射臭氧，結(jié)果治愈21例，有效24例。并指出臭氧可彌補(bǔ)經(jīng)皮髓核摘除術(shù)對(duì)于小部分患者由于髓核粘碎不成形或與神經(jīng)粘連較緊，突出部分難以摘除的不足，同時(shí)，經(jīng)皮髓核摘除術(shù)后留下的殘腔和裂隙可增加臭氧的分布，充分發(fā)揮其氧化作用。張煥峰等[21]將210例腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨機(jī)分為兩組，分別采用自擬痛安湯治療輔助CT引導(dǎo)下注射臭氧的方法和單純臭氧治療，前者的治愈率和總有效率明顯高于后者，并指出中藥輔助臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥，患者各項(xiàng)癥狀體征緩解更為明顯。

4 臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥

臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥是一種相對(duì)安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，目前，尚未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥的報(bào)道，主要包括過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、感染、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體肌無(wú)力及肌萎縮等。王助英等[22]報(bào)道患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等疑似臭氧致呼吸道過(guò)敏癥狀，立即將患者脫離臭氧環(huán)境，并給予吸氧等對(duì)癥處理后緩解。李繼亮等[17]報(bào)道術(shù)后部分患者出現(xiàn)腹脹、腰部酸困、排尿困難及神經(jīng)根騷擾癥狀，無(wú)需處理，24 h后自行緩解。俞志堅(jiān)等[23]報(bào)道了對(duì)101例臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者隨訪中，發(fā)現(xiàn)23例在康復(fù)中出現(xiàn)明顯“反跳”現(xiàn)象，并指出引起反跳現(xiàn)象的主要原因可能是腰椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧后，髓核組織變性、壞死，進(jìn)而水腫，引起椎間盤(pán)內(nèi)壓力暫時(shí)性升高所致。

在各種治療椎間盤(pán)突出癥的方法中，臭氧消融治療是一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全有效的一種治療方法，有廣闊的發(fā)展前景，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)方面的研究，進(jìn)一步探索臭氧治療椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理；加強(qiáng)治療頸椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用；在準(zhǔn)確定位的條件下，確保進(jìn)針到達(dá)病變組織—靶點(diǎn)注射，對(duì)于纖維環(huán)破裂，髓核突出、脫出者，應(yīng)將臭氧直接注射到突出物或脫出物內(nèi)，以提高臨床療效。另外，進(jìn)一步加強(qiáng)臭氧消融與其他治療方法相結(jié)合應(yīng)用的研究，如臭氧與射頻、經(jīng)皮激光減壓術(shù)、中藥、推拿手法等相結(jié)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完美結(jié)合，達(dá)到最佳治療效果?？傊?，臭氧消融治療椎間盤(pán)突出癥正沿著精確靶點(diǎn)注射及與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用的方向發(fā)展。

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