郭 予，楊利琴，齊 攀

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺科，河南新鄉(xiāng) 453000

乳頭溢液是女性乳腺疾病三大常見癥狀之一，常見病因為導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、乳腺導管擴張癥、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥、乳腺纖維腺瘤等[1]。隨著乳管鏡應用，乳管鏡直視下發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位性病變逐漸增多，位于Ⅰ～Ⅱ級乳管內(nèi)單發(fā)乳頭狀腫瘤鏡下特征明顯，我院2009年6月～2010年6月對32例因乳頭溢液行乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級乳管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病變患者行亞甲藍染色標記后手術(shù)切除，方法簡單，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者中，年齡28～72歲，平均45.8歲；病史5 d～1.5年，中位時間4.5個月；血性溢液15例，漿液性溢液17例；左乳18例，右乳14例。

1.2 乳管鏡檢查方法

纖維乳管內(nèi)視鏡CS200型系德國Poly Diagnost公司生產(chǎn)，直徑有兩種，分別是0.55 mm和1.10 mm。取仰臥位或半臥位，0.5%碘伏消毒，鋪巾，尋找溢液乳管開口，注入2%利多卡因注射液約2 ml浸潤麻醉，生效后，用5～12號淚道探針擴張溢液乳管，插入0.55 mm乳管鏡，并注入生理鹽水擴張乳腺導管，使乳腺導管內(nèi)保持一定的壓力。調(diào)節(jié)內(nèi)視鏡與分支導管開口角度，循腔進鏡，觀察溢液導管及其分支的管腔和管壁的結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級乳腺導管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病灶后確定其導管分支級別、深度并進行體表走向定位，同時拍照記錄腫物的形態(tài)特征。檢查完畢后拔除乳管鏡，排出乳腺導管內(nèi)液體，溢液乳管留置去除針芯后的靜脈留置針導管作為標志并膠布固定，乳頭涂抗生素軟膏，敷料包扎。

1.3 亞甲藍染色定位及手術(shù)

手術(shù)前不再行乳管鏡檢查，靜脈復合麻醉或全身麻醉后，消毒鋪巾，去除留置針導管，另取一新留置針導管從溢液乳管口進入，注入亞甲藍針0.2～0.3 ml，適當按摩乳頭乳暈，并排出多余染料，防止染色范圍擴大。剪斷留置針芯尖端，置入外套管，進入藍染導管，再次確定乳管走行方向，沿乳暈弧形切口長2.5～3.0 cm，游離乳暈皮瓣，尋找藍染導管，可同時適當挑動留置針，以使導管與周圍組織緊張，利于發(fā)現(xiàn)及游離病變導管，分離導管至乳頭皮下，切斷導管并結(jié)扎，根據(jù)術(shù)前檢查確定瘤體在導管內(nèi)距乳頭的距離，判斷瘤體位置，并于遠端2 cm處切除病變?nèi)楣芗吧倭恐車橄俳M織，切除標本，剖開乳管，送冰凍病理檢查。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利尋找到病變?nèi)楣懿⑹中g(shù)切除，染色范圍局限在導管內(nèi)23例，病理診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤21例，檢出率為91.3%，染色范圍擴大到導管周圍間隙9例，病理診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤7例，檢出率為77.8%，未檢出4例，病理診斷乳腺增生癥伴導管擴張，繼續(xù)周圍擴大切除，防止腫瘤殘留。本組手術(shù)時間15～30 min，術(shù)中出血＜5 ml，切口Ⅰ期愈合，無乳頭塌陷。手術(shù)后原導管溢液治愈，隨訪至今無復發(fā)。

3 討論

乳管內(nèi)乳頭狀瘤是多發(fā)生于乳腺大導管或擴張乳管內(nèi)的良性病變，在鏡下的表現(xiàn)為導管內(nèi)紅色、黃色或紅黃相間的實性腫物，表面大多呈桑葚樣、乳頭狀或表面光滑的半球狀物，腫瘤表面有光澤，多在Ⅰ、Ⅱ級乳管，大多為單發(fā)，有蒂，所在導管管壁平滑有光澤，富有彈性[2]。沈坤煒等[3]報道在一組114個乳頭狀病灶中，其中29.8%的病灶位于總?cè)楣埽?1.4%位于乳管的Ⅰ級和Ⅱ級分支；病灶距乳頭開口的平均距離為2.74 cm，提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于乳腺大導管內(nèi)。乳管內(nèi)占位病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應給予手術(shù)治療，切除病灶。既往多向溢液孔注入亞甲藍，并根據(jù)乳房組織染色行選擇性區(qū)段切除，常因乳管內(nèi)占位病變小，注入亞甲藍后術(shù)野不清等原因?qū)е虏∽兾恢么_定困難，手術(shù)相對盲目，使得切除組織過多，手術(shù)范圍較大，乳腺容易變形，影響美容效果，并仍可能出現(xiàn)病灶漏切情況發(fā)生。臨床手術(shù)切除的大體標本常難以找到具體病灶，影響病變的檢出率[4]。本組病例根據(jù)乳管鏡檢查所見大導管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病變，選擇性置入靜脈留置針導管作為標記，至手術(shù)時留置2～5 d，可以避免導管鏡檢查沖洗后部分導管暫時停止溢液影響手術(shù)時機。另一優(yōu)點，因部分患者在鏡下發(fā)現(xiàn)占位性病變，而未選擇立即住院手術(shù)時，可以很方便地取出，避免放置定位導絲后的不便。由于新生物主要位于大導管內(nèi)，注入亞甲藍總量0.2～0.3 ml已經(jīng)可以達到手術(shù)需要范圍，即以大乳管染色為主，避免遠端乳管及腺體過多染色導致手術(shù)范圍擴大，并且根據(jù)乳管鏡檢查所確定深度及走向可以經(jīng)靜脈留置針協(xié)助判斷所需切除范圍，方便準確尋找病灶，減少盲目擴大切除。早期注入亞甲藍時未更換導管，發(fā)現(xiàn)染色范圍擴大到周圍組織間隙較多，影響準確辨認病變導管及病灶檢出，以后更換新導管重新置入溢液導管再染色時，滲出明顯減少，病變導管辨認容易，可能與留置導管被分泌物堵塞，致使注入不順利，壓力較大，染料進入導管周圍組織間隙，更換導管后避免了分泌物堵塞導管，注射壓力減輕，減少了周圍滲出。本組患者32例，準確切除病灶，鏡檢與病理符合率為87.5%（28/32），染色范圍局限在導管內(nèi)鏡檢與病理符合率為91.3%（21/23），染料范圍擴大者鏡檢與病理符合率為77.8%（7/9），4例報道乳腺增生癥伴導管擴張，未見明顯病灶，可能與瘤體微小，組織易脫落，或藍染范圍擴大不易尋找病灶有關。乳管鏡檢查后留置靜脈穿刺針導管，確定單發(fā)乳頭狀腫物方向、距離，應用亞甲藍染色，掌握好亞甲藍染色方法及技巧，可以提高鏡檢與病理符合率，減少因未檢出瘤體而帶來的麻煩。

[1]王水.乳管鏡技術(shù)臨床應用及其診療價值[J].中國實用外科雜志,2009,29(3):261-263.

[2]崔樹德,李連方,劉真真.乳管內(nèi)視鏡引導下手術(shù)治療導管內(nèi)乳頭狀瘤[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2003,3(16):693.

[3]沈坤煒,陸勁松,袁建達,等.乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的乳管內(nèi)鏡檢查[J].中華外科雜志,2000,38(4):275-277.

[4]溫健,涂巍,趙嫚,等.纖維乳管鏡下乳管內(nèi)占位病變的診斷及定位技術(shù)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2009,17(12):2326-2328.