張朝陽

衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司 北京 100044

政策是政治理念的體現(xiàn)，學(xué)術(shù)觀點的延伸，干預(yù)手段的運(yùn)用，是利益調(diào)整的觀念化和實踐化的具體反映。制定衛(wèi)生政策的目的是針對健康影響因素，制定干預(yù)措施，改善健康環(huán)境，提高健康水平。

衛(wèi)生政策制定的關(guān)鍵是確定問題，選擇路徑，明確措施。即明確什么是需要優(yōu)先解決的問題？解決問題的途徑與辦法是什么？衛(wèi)生政策制定應(yīng)當(dāng)具備一定的法律法規(guī)、理論、國際發(fā)展、國情和操作性基礎(chǔ)。從宏觀角度講，政策是利益調(diào)整的體現(xiàn)，在進(jìn)行利益調(diào)整的同時，必須做到利益兼顧。政策是調(diào)整社會行為的指南，在發(fā)揮整體指導(dǎo)作用的同時，對于中國這個發(fā)展不平衡的國家，必須遵循分類指導(dǎo)原則。政策需要理論和實踐的支撐，不僅需要頂層設(shè)計，還必須在實踐中具有可操作性。政策的根本在于落實，應(yīng)當(dāng)充分考慮內(nèi)在和外部的執(zhí)行能力，如設(shè)施可得性、服務(wù)可供性、經(jīng)濟(jì)可及性。衛(wèi)生政策制定是一個協(xié)商的過程，需要在 “堅持”與“妥協(xié)”中尋找平衡，在“說服”與“協(xié)商”中達(dá)成一致。衛(wèi)生政策制定程序可以簡化為：問題及原因確認(rèn)——政策制定——政策實施——政策評價及調(diào)整。[1]

1 問題及原因確認(rèn)

1.1 衛(wèi)生政策制定的必要前提

首先要找出問題。衛(wèi)生問題眾多，不同發(fā)展階段人們關(guān)注的熱點不同，受認(rèn)識和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，優(yōu)先解決的問題也不同，因此，首先要確定影響健康的主要問題和優(yōu)先要解決且能解決的問題。其次要分析原因。確定優(yōu)先要解決的問題之后，要分析問題產(chǎn)生的原因，并遴選出主要原因。三是尋求根源，進(jìn)一步分析原因背后的深層次矛盾。[1]

1.2 確認(rèn)問題和分析根源的原則

由于政策制定者、專家、公眾受倫理觀和專業(yè)領(lǐng)域等的影響，確定的問題可能不一致，對產(chǎn)生問題的原因的認(rèn)識可能會有差異。進(jìn)行問題確認(rèn)和根源分析時，要遵循客觀、準(zhǔn)確、深刻的原則。態(tài)度要客觀，不能受狹隘的部門利益影響，也不能受各自的學(xué)術(shù)門派左右。問題要準(zhǔn)確，不能以偏概全，要抓住主要矛盾。分析要有深度，找出深層次的根源，特別是體制、機(jī)制性的問題。[1]

2 衛(wèi)生政策制定

健康受環(huán)境、物理、化學(xué)、生物、科技、衛(wèi)生服務(wù)等因素影響，政策受政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化、倫理等因素影響。[2]因此，政策制定不僅要考慮專業(yè)技術(shù)層面的客觀影響因素，也要考慮哲學(xué)層面的主觀影響因素。

2.1 “PESCET”決策環(huán)應(yīng)用

“PESCET”決策環(huán)是指基于理論和實證基礎(chǔ)上的PESCET決策要素，即政治(politics)、經(jīng)濟(jì)(economy)、社會(society)、文化(culture)、倫理(ethics)和科技(technology)的運(yùn)用。制定衛(wèi)生政策時，應(yīng)在理論和實證的基礎(chǔ)上，充分考慮政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化、醫(yī)學(xué)倫理、科學(xué)技術(shù)等因素及其相互影響，以期制定出符合實際的政策決定。即在決策時，要在正確的理論指導(dǎo)和實踐循證的基礎(chǔ)上，綜合考慮領(lǐng)導(dǎo)者的政治理念、意愿、目標(biāo)、承諾和決策力；考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)承受力和可運(yùn)用的經(jīng)濟(jì)手段；考慮社會分層、社會特點、社會組織、民族、宗教等[3-4]；考慮傳統(tǒng)文化以及傳統(tǒng)習(xí)俗[4]；考慮醫(yī)學(xué)倫理因素及其取舍；考慮醫(yī)學(xué)科技水平、適宜技術(shù)應(yīng)用和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、人力素質(zhì)能力等，多維度、多因素的分析問題，找出關(guān)鍵影響因素，提出解決途徑，采取相應(yīng)措施，實現(xiàn)既定目標(biāo)。

2.2 三M調(diào)控因子應(yīng)用

政策調(diào)控手段是政策的核心和著力點[5]，可歸納為三M調(diào)控因子(Money、Management、Mechanism)即籌資與支付、規(guī)制與監(jiān)管和激勵與控制的應(yīng)用。

(1)籌資與支付?；I資包括資金來源、各渠道的比例、資金結(jié)構(gòu)性分配等，籌資政策決定了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展路徑。支付方式可分為按項目、床日、單元、病種、人頭付費等，從時間上可分為后付和預(yù)付?；I資渠道和支付方式對服務(wù)行為有較大的影響。

(2)規(guī)制與監(jiān)管。規(guī)制指管理和技術(shù)等方面的法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作指南等，監(jiān)管指從準(zhǔn)入到服務(wù)操作等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。規(guī)制是服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，監(jiān)管是服務(wù)質(zhì)量的保證。

(3)激勵與控制。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，對醫(yī)務(wù)人員的激勵與制約是管理的主要杠桿。激勵與制約是影響衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的重要因素。

調(diào)控措施是否有效直接影響所制定政策的效果。保證調(diào)控措施的有效性，一要遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)在規(guī)律，二要從體制、機(jī)制著手，三要具有可測量性。

3 政策實施

中國幅員遼闊、人口眾多、發(fā)展不平衡，政策實施應(yīng)當(dāng)遵循分類指導(dǎo)、分層負(fù)責(zé)、試點先行的原則。執(zhí)行力的大小是影響政策目標(biāo)實現(xiàn)的重要因素。執(zhí)行力取決于政治強(qiáng)度、部門同一性、社會認(rèn)同度、管理能力等。主要領(lǐng)導(dǎo)重視、政治強(qiáng)度大，各政府部門認(rèn)識一致、形成合力，社會包括醫(yī)務(wù)人員共同擁護(hù)、積極參與，各級管理部門具有較高的管理能力和管理手段，政策目標(biāo)的實現(xiàn)才能成為現(xiàn)實。一項宏觀政策是否能達(dá)到預(yù)期的效果，其影響因素是多方面的，但大致可以做出預(yù)判，即目標(biāo)策略與措施的一致性決定成敗，可操作性決定成敗，執(zhí)行力決定成敗。

4 政策評價及政策調(diào)整

政策效果的評價要堅持客觀、科學(xué)、全面，需要有科學(xué)的態(tài)度、一定的時間和科學(xué)的數(shù)據(jù)。評價大致可以分為三個層次，即宏觀層次：如健康水平、風(fēng)險保障等；中觀層次：如效率(技術(shù)效率、分配效率)、質(zhì)量(臨床質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量)、可及性(物理可供性、有效可供性)；微觀層次：如崗位績效考核。評價目的是改進(jìn)和完善政策，因此，要對評價結(jié)果進(jìn)行深入分析，并提出調(diào)整的建議。評價結(jié)果分析和政策調(diào)整建議提出的過程，可以看作是新一輪政策制定循環(huán)的開始。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，衛(wèi)生政策制定存在一定的“局限性”。全民對健康的高度關(guān)注以及不同需求，難免造成衛(wèi)生政策“難調(diào)眾口”的局面。大衛(wèi)生的特點決定了決策中協(xié)調(diào)的必要性和難度，政策制定的過程實際是各部門、各利益集團(tuán)博弈的過程。因此，政策是各方協(xié)商妥協(xié)的產(chǎn)物，難以做到完美無缺。每個領(lǐng)域要解決的問題很多，成因復(fù)雜，在一個特定時期內(nèi)，不可能一下解決，只能循序漸進(jìn)。因此，不能指望一個政策文件解決所有的問題。政策是在一定的歷史和國情條件下，推行的現(xiàn)實政策。因此，政策不會永恒不變，而會隨著認(rèn)識的變化和時代的發(fā)展而調(diào)整。由于政策是通過文字符號予以表達(dá)，文字本身的豐富內(nèi)涵，可能造成對政策的理解和詮釋與政策制定者的本意不完全一致。這種政策闡釋上的語義空間，可能導(dǎo)致因需而釋的現(xiàn)象，從而影響政策的落實。

[1] 郝模. 衛(wèi)生政策學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2005.

[2] 傅華， 李楓. 現(xiàn)代健康促進(jìn)理論與實踐[M]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社， 2003.

[3] 邊燕杰， 吳曉剛， 李路路. 社會分層與流動: 國外學(xué)者對中國研究的新進(jìn)展[M]. 北京： 中國人民大學(xué)出版社， 2008.

[4] Schaefer T R. 社會學(xué)與生活[M]. 北京： 世界圖書出版公司， 2008.

[5] Roberts J M. 通往正確的衛(wèi)生改革之路[M]. 任明輝, 譯. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2009.