陳秋琴，王君萍（江蘇常州市第二人民醫(yī)院，常州市 213003）

心血管藥物是臨床常用的藥物，其中阿托伐他汀即通常所說的他汀類藥物，能有效降低高膽固醇和高低密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)有改善內(nèi)皮、減輕或清除炎癥反應(yīng)及抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用，減少冠心病、糖尿病、高血壓的心血管事件，改善預(yù)后[1]，獨(dú)特的藥效奠定了其在臨床上的地位。但我院觀察到2例患者使用阿托伐他汀后出現(xiàn)肝藥酶升高，停藥后逐漸恢復(fù)，現(xiàn)分析如下，以期引起臨床重視。

1 病例分析

病例1，患者張某，男性，90歲，住院號413419，于2010年5月3日入住我院心內(nèi)科心血管疾病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）。入院診斷示:急性前壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性下壁右室心肌梗死、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、高血壓3級（極高危）、肺部感染?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，入院后立即給予心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，單硝酸擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，腸溶阿司匹林、硫酸氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂等治療，同時(shí)予抗炎、祛痰等治療。5月4日考慮到患者90歲高齡，將阿托伐他汀片由每晚口服40mg改為20mg。5月6日陣發(fā)性室性心動(dòng)過速再發(fā)，予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)，再加用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入并口服鹽酸胺碘酮片0.2 g，tid。5月10日停用鹽酸胺碘酮注射液，繼續(xù)口服鹽酸胺碘酮片。2藥合用6 d，于5月12日復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）1111.7 U·L－1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）427.3 U·L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60.8 U·L－1。而入院第2天即5月4日查肝功能示:ALT 28.5 U·L－1，AST 102.3 U·L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.6 U·L－1。于是立即停用阿托伐他汀片，另鹽酸胺碘酮片改為0.2 g，qd，至5月21日停藥。5月12日臨時(shí)給予保肝藥注射用硫普羅寧0.2 g，qd，靜脈滴注，5月13日考慮到患者癥狀消失，停藥觀察，不予保肝治療。5月20日復(fù)查肝功能已接近正常，患者自我感覺良好，不愿再行冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)，于5月21日出院。

患者既往無肝病史，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好，無藥物過敏史，故可排除其他原因所致肝損害，考慮與阿托伐他汀使用有關(guān)。

病例2，患者孫某，男，52歲，住院號414819，于2010年5月16日入住我院心內(nèi)科CCU，入院診斷示:急性廣泛前壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、高血壓2級（極高危）、上呼吸道感染。有高血壓病史10余年，有吸煙史。入院后立即給予心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，單硝酸擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂等治療，其中口服阿托伐他汀40mg。5月17日使用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入并口服鹽酸胺碘酮片0.2 g，q6h，聯(lián)用7 d后于5月24日復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，ALT 356.1 U·L－1，AST 143.7 U·L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶368.6 U·L－1，而患者入院次日即5月17日查肝功能示:ALT 64.7 U·L－1，AST 20.6 U·L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶183.9 U·L－1。立即停用阿托伐他汀片，給予保肝藥注射用硫普羅寧0.2 g，qd，靜脈滴注，同時(shí)口服護(hù)肝片4片，tid。5月21日鹽酸胺碘酮片減量為0.2 g，tid，并于5月27日停用鹽酸胺碘酮片，因?yàn)殛嚢l(fā)性心房顫動(dòng)未再發(fā)作。6月1日復(fù)查肝功能示:ALT 65 U·L－1，AST 32 U·L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶149 U·L－1?；颊卟∏榉€(wěn)定，本擬擇期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，但患者考慮目前無不適，要求暫緩檢查。6月3日患者要求出院。

患者既往無肝病史，有吸煙史，無藥物過敏史，B超顯示脂肪肝，故可排除其他原因所致肝損害，考慮與阿托伐他汀使用有關(guān)。

2 討論

阿托伐他汀為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥，該藥經(jīng)肝細(xì)胞色素CYP3A4代謝成具有活性的鄰位、對位羥基衍生物，患者肝藥酶可逆性升高可能與此代謝有關(guān)[2]。本院2例患者均聯(lián)用了鹽酸胺碘酮，而鹽酸胺碘酮和其主要代謝產(chǎn)物去乙胺碘酮均是肝臟CYP3A4酶的抑制藥。病例1患者已考慮到90歲高齡，阿托伐他汀片使用了1 d，40mg的劑量，次日即改為20mg，但是仍然出現(xiàn)肝藥酶升高，可能與鹽酸胺碘酮的抑制肝藥酶作用有關(guān)。資料顯示，阿托伐他汀與治療指數(shù)窄的藥物，如Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮）合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[3]，因?yàn)榘返馔筛偁幮缘匾种瓢⑼蟹ニ〉拇x，使阿托伐他汀的生物利用度增加，不良反應(yīng)增加。他汀類藥物與其他藥物也存在相互作用的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)慎重或避免合用[4]。臨床使用可以選擇不經(jīng)CYP3A4代謝的普伐他汀[5]，該藥不會(huì)與其他由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物產(chǎn)生明顯的相互作用，也不會(huì)與CYP3A4抑制藥產(chǎn)生明顯的相互作用。該藥通過肝腎雙通道消除，因此肝腎功能不全的患者可通過代償性改變排泄途徑而清除。

心血管藥物由于藥物種類的多樣性和臨床應(yīng)用的長期性，發(fā)生藥物相互作用的可能性也隨之增加。臨床上應(yīng)用該類藥物尤其是聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用，尤其是老年患者，且使用藥物中所致不良反應(yīng)有相似的，要防止不良反應(yīng)疊加。在用藥過程中，應(yīng)仔細(xì)觀察用藥過程中患者的異常表現(xiàn)，定期復(fù)查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

[1]孟立軍，王文英，刁樹玲.阿托伐他汀的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2007，15（4）:325.

[2]李曉軍.阿托伐他汀致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶急驟升高1例[J].疑難病雜志，2003，2（3）:161.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考[M].第1版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007:539.

[4]惠 春，林大專，孫 瑩.阿托伐他汀致不良反應(yīng)24例文獻(xiàn)分析[J].中國藥房，2010，21（44）:4190.

[5]張象麟.藥物臨床信息參考[M].第1版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007:535-536.