肖文德 陳建庭 高 輝 姬廣林 賴光松 (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨病外科，廣東 廣州 5055)

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊型的頸脊髓損傷，多見于老年患者。治療方式的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)把握是取得良好臨床效果的關(guān)鍵，目前國內(nèi)外大多數(shù)臨床醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)治療〔1，2〕，其術(shù)式包括前路減壓手術(shù)、后路減壓手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。由于老年患者多伴有退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化等，同時(shí)老年人手術(shù)耐受力下降，一般適宜采用后路減壓手術(shù)治療。本文回顧性分析應(yīng)用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療無骨折脫位型頸脊髓損傷老年患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年6月，我科收治65歲以上無骨折脫位型頸脊髓損傷患者23例，其中男15例，女8例，年齡65～75(平均68.5)歲。致傷因素:平地跌倒7例，騎自行車摔傷5例，車禍傷8例，其他3例。合并發(fā)育性椎管狹窄(椎管/椎管中矢徑＜0.75)12例;退行性改變?nèi)珙i椎間隙狹窄、頸椎變直、椎體后緣增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化或椎體不穩(wěn)等11例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位，頭顱固定架將頭頸部固定于屈曲位(下頜與胸部約1.5～2橫指)。后正中切口進(jìn)入，顯露C3～C7棘突、椎板和C2及T1部分棘突、椎板。咬除過長(zhǎng)的頸椎棘突，C3～C7棘突根部貫穿打孔穿懸吊粗線備用。通常，開門側(cè)選擇癥狀重的一側(cè);如果兩側(cè)癥狀一樣，開門側(cè)選擇左右均可。于椎板關(guān)節(jié)突交界處以微型磨鉆性，切除C2～C3及C7～T1的黃韌帶。小心剝離椎板下方黃韌帶及與硬膜之間的粘連，將切斷的椎板輕輕撬起并顯露硬膜囊，濕紗布覆蓋保護(hù)頸部脊髓。采用Magerl方法置釘，即螺釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)位于側(cè)塊中點(diǎn)向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)1～2 mm;進(jìn)釘角度:矢狀面向頭側(cè)45°，或與小關(guān)節(jié)面平行，水平面向外側(cè)25°。選擇好固定節(jié)段和進(jìn)釘點(diǎn)后，以直徑2.5 mm鉆頭鉆開骨皮質(zhì)，將可調(diào)式鉆頭深度預(yù)設(shè)為12 mm，以后再將深度每次增加2 mm。用帶微鉤的探測(cè)器觸及側(cè)塊前方軟組織，若鉤住對(duì)側(cè)皮質(zhì)，則證實(shí)側(cè)塊對(duì)側(cè)皮質(zhì)已穿透，此時(shí)可用絲錐攻絲測(cè)量側(cè)塊厚度。沖洗門軸側(cè)，將咬除棘突修剪成火柴棍大小植于門軸外側(cè)，測(cè)量固定桿長(zhǎng)度，并將其預(yù)彎以適應(yīng)或重建頸椎的生理前凸。將懸吊線右側(cè)端壓在釘桿下方，安裝并旋緊各螺母，最后將掀起的椎板通過絲線固定于釘桿上。沖洗傷口，開門椎板缺損處放可吸收性明膠海綿，切口內(nèi)置輸血器引流管，下切口旁作小切口引出皮外作負(fù)壓引流用，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后兩天拔引流管，帶頸托維持3個(gè)月，并于術(shù)后2個(gè)月時(shí)開始頸肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按JOA評(píng)分方法計(jì)算出患者術(shù)后恢復(fù)情況，其公式為:術(shù)后改善率=〔(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)÷(17－術(shù)前評(píng)分)〕×100%。優(yōu):JOA評(píng)分術(shù)后改善率 ＞75%;良:50% ～74%;可:25% ～49%;差:＜25%。

2 結(jié)果

23例患者隨訪時(shí)間11～36(平均20)個(gè)月。JOA評(píng)分術(shù)前平均8.0分，術(shù)后平均12.7分，術(shù)后改善率為51.1%。神經(jīng)功能改善情況:術(shù)前Frankel分級(jí)B級(jí)6例改善至C級(jí)，C級(jí)9例改善為D級(jí)，D級(jí)8例改善為E級(jí)。影像學(xué)檢查:頸椎管明顯擴(kuò)大，脊髓受壓解除，無螺釘松動(dòng)和再關(guān)門現(xiàn)象。見圖1。

3 討論

急性無骨折脫位型頸髓損傷老年患者過去多以保守治療為主，經(jīng)一段時(shí)間保守治療，脊髓功能有一定程度的恢復(fù)，但是脊髓受壓未得到有效減壓，或者頸椎節(jié)段不穩(wěn)，反復(fù)刺激引起脊髓慢性病變不利脊髓功能的恢復(fù)。手術(shù)減壓與穩(wěn)定能解除脊髓受壓，消除脊髓慢性刺激，改善血供，有利脊髓功能恢復(fù);加之老年患者頸椎存在不同程度的退行性變，椎管狹窄，椎體不穩(wěn)等，因此目前國內(nèi)外大多數(shù)臨床醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)治療〔1，2〕。

1978年，Hirabayashi報(bào)告了單開門椎管成形術(shù)，此術(shù)式可以有效地?cái)U(kuò)大頸椎管容積，利用頸椎生理前突產(chǎn)生弓弦原理，使脊髓后移，這種移行可以使脊髓前后方均得到減壓〔3〕。同時(shí)，頸椎管成形術(shù)最大程度恢復(fù)了椎管完整性，可以減少術(shù)后頸椎后突畸形、頸椎不穩(wěn)定及術(shù)后瘢痕增生形成醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，療效相對(duì)可靠，因此，頸椎管成形術(shù)已成為治療無骨折脫位型頸髓損傷的主要手術(shù)方法之一〔4〕。然而，單開門頸椎管成形術(shù)有一定的椎板再關(guān)門的發(fā)生率〔5〕，術(shù)中將棘突基底部用縫線縫合并懸吊于門軸側(cè)肌肉筋膜和小關(guān)節(jié)囊上的方法并不能很好地防止椎板再關(guān)門的發(fā)生;加上單純的開門手術(shù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)或加重原已存在的脊柱不穩(wěn)和潛在不穩(wěn)。

頸椎后路內(nèi)固定在提供錨點(diǎn)的同時(shí)，擺脫了對(duì)外固定的依賴，并且功能恢復(fù)迅速，很好地維持了頸椎的生理前曲，保證了植骨融合，預(yù)防了“再關(guān)門”和后凸畸形、頸痛等并發(fā)癥。相對(duì)而言，頸椎椎弓根螺釘?shù)膹?qiáng)度及穩(wěn)定性要優(yōu)于側(cè)塊螺釘，但生物力學(xué)研究表明側(cè)塊螺釘提供的強(qiáng)度及穩(wěn)定性足以滿足頭頸部的生理需要〔6〕，并能夠提供頸椎多個(gè)平面的穩(wěn)定作用〔7〕，因此有學(xué)者〔8〕傾向于用側(cè)塊螺釘固定，因?yàn)閭?cè)塊螺釘相對(duì)而言安全性較高而操作較簡(jiǎn)單。目前臨床所用的大多是雙側(cè)頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定，而單側(cè)頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定具有減少手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、節(jié)約手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。楊金江〔9〕等證明單側(cè)頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定能夠滿足單開門術(shù)后頸椎在生理負(fù)荷范圍內(nèi)的穩(wěn)定性要求。

綜上，無骨折脫位型頸脊髓損傷選擇單開門椎管成形術(shù)，不僅可以直接去除脊髓后方的壓迫，還可以通過脊髓向后漂移達(dá)到間接減壓;加上單側(cè)側(cè)塊螺釘?shù)膽?yīng)用可恢復(fù)頸椎生理前凸，維持脊柱穩(wěn)定性，防止“再關(guān)門”，與雙側(cè)相比單側(cè)側(cè)塊固定具有減少手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、節(jié)約手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后管理簡(jiǎn)單，有利于減少術(shù)后頸部僵硬、疼痛現(xiàn)象，但其遠(yuǎn)期效果和對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)功能的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步觀察。

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