王維為，甄健存，史錄文（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京市 100191；.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京市 100035；3.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京市 100191）

加強(qiáng)用藥安全預(yù)警，能防止不合理用藥的發(fā)生或?qū)⑵湮：Τ潭冉档停瑢Υ_保用藥安全意義重大，同時(shí)也可體現(xiàn)一個(gè)國家、地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)管水平。為了最大程度地降低藥害事件的發(fā)生率和對人體造成的危害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其自身的人、財(cái)、物及網(wǎng)絡(luò)、制度、措施等有機(jī)結(jié)合起來，形成對用藥風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)警功能的系統(tǒng)，從而起到預(yù)警作用。本文擬依據(jù)邏輯預(yù)警理論，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)先兆，以期為提高臨床安全用藥提供參考。邏輯預(yù)警的過程一般包括以下要素：明確警情、尋找警源、分析警兆、預(yù)報(bào)警度。以預(yù)警過程為依托，分析整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全相關(guān)環(huán)節(jié)，提出提高用藥安全性的建議。

1 明確警情

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥風(fēng)險(xiǎn)情況即警情，構(gòu)成用藥風(fēng)險(xiǎn)的要素即警素。明確用藥風(fēng)險(xiǎn)是構(gòu)建預(yù)警體系的關(guān)鍵和前提。用藥風(fēng)險(xiǎn)的要素包括以下幾個(gè)方面：藥品可獲得性和可及性差、藥品質(zhì)量問題、藥療差錯(cuò)、不良反應(yīng)和用藥依從性差。

1.1 藥品可獲得性和可及性差

可獲得性指供方提供藥品的供應(yīng)性，指藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、流通企業(yè)經(jīng)營、醫(yī)院購買或存貨、醫(yī)師處方或有處方某藥的技能；可及性指患者獲取藥物是否存在知識、經(jīng)濟(jì)或制度上的障礙。藥品可獲得性風(fēng)險(xiǎn)因素包括：藥品生產(chǎn)企業(yè)原有生產(chǎn)品種缺失，如廉價(jià)藥停產(chǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)無自制制劑；醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購量不合理影響供應(yīng)；面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥品儲備不足；血液制品等難以獲得；醫(yī)師處方有額外獲利的品種。藥品可及性風(fēng)險(xiǎn)因素包括：患者經(jīng)濟(jì)困難，“醫(yī)?！辈挥鑸?bào)銷等。

1.2 藥品質(zhì)量問題

藥品質(zhì)量是風(fēng)險(xiǎn)的源頭之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除自制制劑質(zhì)量由內(nèi)部質(zhì)檢部門控制外，其他藥品均僅進(jìn)行形式上的質(zhì)量評估，如資質(zhì)審查、質(zhì)檢合格報(bào)告等，這樣并不能從根本上杜絕假藥、劣藥流入。

1.2.1 生產(chǎn)流通過程：主要是假藥、劣藥。例如“欣弗”造成11人死亡，是生產(chǎn)過程滅菌不充分的假藥事件。運(yùn)輸和儲藏過程也會有包裝破損、污染、變質(zhì)等問題。

1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品保存過程：（1）過期。效期是藥品質(zhì)量的重要指標(biāo)，是保證藥品安全、有效的前提。藥房盤查疏漏導(dǎo)致藥品未能及時(shí)調(diào)劑、銷售而過期。過期藥品不安全，如磺胺、青霉素類過期易引發(fā)過敏和休克；阿司匹林過期，極易分解出胃腸刺激物質(zhì)。（2）效期內(nèi)變質(zhì)。藥品如果保存、養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，在效期內(nèi)可能變質(zhì)。變質(zhì)后有效成分含量降低，會影響藥效；化學(xué)成分可能改變，危害人體。（3）包裝損壞。包裝保護(hù)藥品，可方便其貯、運(yùn)、調(diào)、銷，包裝破損將直接影響藥品質(zhì)量。

1.2.3 外購：購藥途徑不明，是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》，生產(chǎn)與批準(zhǔn)工藝是否一致無從檢驗(yàn)，儲存和運(yùn)輸是否符合要求未知，導(dǎo)致質(zhì)量存在安全隱患。

1.3 藥療差錯(cuò)

指藥物治療過程中，在醫(yī)務(wù)人員、患者的控制下，任何可能導(dǎo)致藥物不適當(dāng)應(yīng)用或患者傷害的可預(yù)防事件，與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)活動、產(chǎn)品、程序、系統(tǒng)相關(guān)。藥療差錯(cuò)發(fā)生在處方、調(diào)劑、給藥環(huán)節(jié)[1]。據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會對美國1995－2005年最嚴(yán)重的差錯(cuò)事件進(jìn)行分析，在列舉的15類差錯(cuò)事件中，藥療差錯(cuò)排在第4位，使美國醫(yī)院每年損失達(dá)20億美元[2]。

1.4 不良反應(yīng)

藥品不良反應(yīng)是重要的用藥風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的新藥，嚴(yán)重不良反應(yīng)將威脅患者的生命。

1.5 患者用藥依從性差

不遵醫(yī)囑、不按說明書用藥，甚至濫用藥，是影響臨床治療效果的首要原因。

2 尋找警源

警源是警情產(chǎn)生的源頭。預(yù)警是一種超前管理，從源頭開始，把警情控制和化解在源頭，避免造成嚴(yán)重危害。警源監(jiān)測是一個(gè)動態(tài)的、連續(xù)的過程。用藥安全的警源來自藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和患者。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的原料和生產(chǎn)工藝是高風(fēng)險(xiǎn)源；醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)是重中之重；患者是藥害的直接受害者，需加強(qiáng)信息的收集。

3 分析警兆

警兆是用藥風(fēng)險(xiǎn)的先兆，分析警兆是預(yù)警過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可為預(yù)報(bào)警度和排除警情提供必要的依據(jù)?，F(xiàn)針對以上用藥風(fēng)險(xiǎn)逐個(gè)分析警兆。

3.1 可獲得性和可及性警兆

3.1.1 藥品采購量：醫(yī)院藥房每月盤點(diǎn)藥品存、銷量，與上月及去年同期比較制定需求計(jì)劃，藥品實(shí)際用量超出需求計(jì)劃即警兆。

3.1.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]：亟需大量藥品，事件本身即是藥品可獲得性風(fēng)險(xiǎn)先兆。具體有：重大自然災(zāi)害；氣象異常如厄爾尼諾；公共衛(wèi)生狀況惡化如食物、飲用水嚴(yán)重污染；病原體重大變化如流感病毒變異；類似事件預(yù)警，如某一單位、社區(qū)暴發(fā)中毒、疾病，向可能發(fā)生類似事件的區(qū)域提示警兆。

3.1.3 處方：醫(yī)師處方有額外獲利的藥物，如A藥價(jià)格顯著高于同藥理作用的同類其他藥品，某段時(shí)間A藥用量明顯增加。

3.1.4 可及性：“醫(yī)保”不報(bào)銷品種的不可及先兆是使用率降低到某一設(shè)定值。

3.2 藥品質(zhì)量警兆

3.2.1 生產(chǎn)流通：A廠某品種出現(xiàn)質(zhì)量問題，提示A廠其他品種存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；B藥某批次出現(xiàn)質(zhì)量問題，提示其他批次警兆；流通過程儲存、天氣等條件異常也是風(fēng)險(xiǎn)先兆，如運(yùn)輸途中遭遇雨雪等惡劣天氣等。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品保存：（1）過期：醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入軟件實(shí)現(xiàn)藥品效期預(yù)警功能可以提示警兆；人工定期盤查，以3個(gè)月和1個(gè)月為風(fēng)險(xiǎn)提示指標(biāo)，一般來說藥房藥品效期在3個(gè)月內(nèi)的要提示先發(fā)放，效期1個(gè)月內(nèi)提示不能發(fā)放。（2）效期內(nèi)變質(zhì)：藥庫的冷庫、陰涼庫、常溫庫溫度沒有控制在規(guī)定范圍；濕度、離地高度等不符合條件；護(hù)士站多是拆零藥品，又不具備藥庫、藥房的保存條件，而保存條件要求嚴(yán)格的藥品存放時(shí)間過長。（3）包裝損壞：堆積太高、擠壓包裝、倒地。

3.2.3 外購：警兆包括價(jià)格低廉、效期過短、缺少相關(guān)質(zhì)量證明等。

3.3 藥療差錯(cuò)警兆

3.3.1 處方：2010年2月衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，明確指出不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。警兆如：字跡難辨認(rèn)、配伍禁忌或不良相互作用、藥品劑型或給藥途徑不適宜、選藥不適宜、超出藥品說明書用藥等。

3.3.2 調(diào)劑差錯(cuò)：警兆包括藥師專業(yè)考試不合格；責(zé)任心不強(qiáng)，如用藥交待不詳細(xì)、對患者咨詢不耐煩、審方不認(rèn)真；調(diào)劑制度不健全；藥品管理不善如包裝、規(guī)格相似藥品放一起；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)缺陷如系統(tǒng)不穩(wěn)定、合理用藥監(jiān)測軟件缺陷等；環(huán)境嘈雜；工作過于繁忙等。

3.3.3 給藥差錯(cuò)：影響因素為護(hù)士、患者、環(huán)境、藥物。警兆：護(hù)士專業(yè)考試不合格；責(zé)任心不強(qiáng)，如不嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度；患者基本信息相同或相似，如姓名、病情；工作環(huán)境不佳，如配液間擁擠；配液間藥品包裝外觀相似；高危藥品沒有明顯標(biāo)識。

3.4 不良反應(yīng)

警兆如患者不良反應(yīng)史、處置史、近期藥物過敏史、藥物皮試結(jié)果、近期某種藥品不良反應(yīng)率增高、患者高敏狀態(tài)等。

3.5 患者依從性

研究表明，給藥方式從每日3次改為每日1次，患者依從性從59.0%增加到83.6%；有“病了就要用藥”、“多用藥比少用好”、“早用比晚用好”、“打針比吃藥好”、“貴藥比廉價(jià)藥好”、“外國藥比中國藥好”等錯(cuò)誤觀念的患者，依從性較差[4]。警兆包括服法復(fù)雜、患者用藥觀念錯(cuò)誤、藥品不良反應(yīng)、藥品費(fèi)用高、患者不信任醫(yī)務(wù)人員、藥品說明書或標(biāo)簽不清晰等。

4 預(yù)報(bào)警度

警度是用藥風(fēng)險(xiǎn)的高低程度，依據(jù)警度高低采取不同排警對策。本文分為無警、警戒狀態(tài)、危機(jī)狀態(tài)3類。無警：有警兆出現(xiàn)，但是沒有進(jìn)一步發(fā)展，對用藥安全不造成威脅。警戒狀態(tài)：警兆出現(xiàn)，警情進(jìn)一步發(fā)展，對用藥安全造成威脅，但不直接危及患者生命。危機(jī)狀態(tài)：警兆出現(xiàn)，警情發(fā)展，嚴(yán)重威脅用藥安全，直接危及患者生命。應(yīng)對危機(jī)狀態(tài)最重要的是搶占先機(jī)。

5 建議

5.1 制定完善的排警預(yù)案

排警預(yù)案是指根據(jù)用藥風(fēng)險(xiǎn)因素和先兆分析，針對事件的類別和程度事先制定的處置方案。預(yù)警的目的就是在警情爆發(fā)前，分析警兆、制定排警預(yù)案以控制警情。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定一套可操作和有效的用藥安全事件排警預(yù)案，并在實(shí)施過程中不斷完善。

5.2 完善醫(yī)院相關(guān)制度

制度是組織勞動過程和管理規(guī)則的總和，可使管理標(biāo)準(zhǔn)化，保證工作質(zhì)量。而醫(yī)院的工作質(zhì)量和患者的生命安全休戚相關(guān)，因此應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況建立完善的制度。將用藥安全預(yù)警的相關(guān)內(nèi)容引入醫(yī)院制度，尤其是制定藥品在院內(nèi)各流通環(huán)節(jié)的具體崗位技術(shù)的預(yù)警機(jī)制，可起到預(yù)警的作用。

5.3 藥品入庫嚴(yán)格驗(yàn)收和做好藥品養(yǎng)護(hù)管理

藥品的入庫堅(jiān)持嚴(yán)格驗(yàn)收。目前亟需加強(qiáng)的驗(yàn)收工作包括：中小包裝批號效期、藥品說明書驗(yàn)收、外觀質(zhì)量每批抽驗(yàn)、藥品貯藏溫度。尤其是藥品貯藏溫度，2010年版《中國藥典》變更了一些藥品的保存條件，應(yīng)按《中國藥典》及時(shí)調(diào)整保存條件。

做好養(yǎng)護(hù)管理。易變質(zhì)的、近效期的、儲存期較長、不合格品種的相鄰批號藥品等應(yīng)增加檢查次數(shù)并抽樣送檢。生物制品、部分抗生素、栓劑等易變質(zhì)需要冷藏，并需加強(qiáng)對冰箱的養(yǎng)護(hù)。還需要對藥師和護(hù)士加強(qiáng)藥品儲存、養(yǎng)護(hù)知識培訓(xùn)。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)院藥檢室建設(shè)

藥檢室是保障藥品質(zhì)量重要的技術(shù)部門，也是緊密聯(lián)系各臨床科室的窗口。《藥品管理法》規(guī)定：藥檢室監(jiān)督檢驗(yàn)的對象為醫(yī)院使用的全部藥品，包括臨床使用的采購藥品、自制制劑、庫存藥品、臨床試驗(yàn)用藥等。但實(shí)際上，多數(shù)醫(yī)院藥檢室的檢驗(yàn)對象僅限于自制制劑，而忽視了對原料、輔料、中間品和包材的檢驗(yàn)。有些醫(yī)院甚至不設(shè)藥檢室或藥檢室名存實(shí)亡，這都將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。醫(yī)院要重視藥品質(zhì)量檢驗(yàn)，加強(qiáng)藥檢室建設(shè)。

5.5 加強(qiáng)與患者溝通

患者與醫(yī)師接觸時(shí)間、頻率、交流方式對用藥依從性的影響大于患者的性別、年齡、教育水平、健康狀況等的影響。醫(yī)師在指導(dǎo)患者用藥中起著主導(dǎo)作用，應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。門診藥房設(shè)有藥物咨詢臺，和患者交流較為充分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥和其他危險(xiǎn)因素的機(jī)會較多，藥師應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)干預(yù)。臨床藥師參與藥學(xué)查房過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥、藥品不良反應(yīng)等情況應(yīng)及時(shí)干預(yù)。護(hù)士是患者用藥的監(jiān)護(hù)者，充分與患者溝通能保障用藥安全和提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量。

5.6 發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）的預(yù)警作用

HIS是應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以醫(yī)療業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，集醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)核算、人力物資管理為一體的綜合業(yè)務(wù)和管理系統(tǒng)。醫(yī)師、護(hù)士、藥師利用HIS可以及時(shí)、方便地獲取患者資料，查詢藥物信息。同時(shí)，HIS具有監(jiān)督功能，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提示錯(cuò)誤，起到預(yù)警作用。應(yīng)積極引入先進(jìn)技術(shù)，目前國內(nèi)、外利用HIS增強(qiáng)醫(yī)療安全的技術(shù)主要有：條形碼標(biāo)示患者；電子標(biāo)簽標(biāo)識、追蹤醫(yī)師、患者和醫(yī)療器械；無線網(wǎng)絡(luò)即時(shí)獲取信息；合理用藥監(jiān)測軟件等。

6 結(jié)語

用藥安全是國內(nèi)、外研究的重點(diǎn)領(lǐng)域，研究集中在用藥監(jiān)測、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥干預(yù)等領(lǐng)域，用藥安全預(yù)警研究較少。用藥安全預(yù)警對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展競爭力，建立提高藥物治療安全性的完善體系和探索合理用藥工作的新方法意義重大，應(yīng)是今后重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。

[1]蘆 靜，賴 琪，蔣學(xué)華.藥療差錯(cuò)及其發(fā)生環(huán)節(jié)的分析[J].中國藥房，2007，18（1）：11.

[2]Helen H，李子明.護(hù)理與患者安全[J].中國護(hù)理管理，2007，7（1）：27.

[3]張維平.建立健全突發(fā)公共事件預(yù)警管理系統(tǒng)模型的主要設(shè)想[J].寶雞文理學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，26（2）：18.

[4]張新平，鄭明節(jié)，袁 帥.患者用藥依從性及其影響因素分析[J].中國藥房，2006，17（10）：791.