郝 軍，嚴(yán)世蕓

溫病是急性外感熱病，是臨床上的常見病和多發(fā)病，大多具有傳染性和流行性的特點(diǎn)。溫病學(xué)起源于《內(nèi)經(jīng)》，到秦漢晉唐時(shí)期，溫病皆隸屬于傷寒范圍。經(jīng)過兩宋金元時(shí)期的變革發(fā)展，溫病始脫離傷寒藩籬;時(shí)至明清，才逐步總結(jié)出一套完整的理論體系和診治方法，從而形成一門新興的臨床學(xué)科。宋代是我國醫(yī)學(xué)史上承前啟后、開辟新徑的重要時(shí)期，無論在醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐方面都取得了突出成就。我們通過對宋代時(shí)期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理與研究發(fā)現(xiàn)，宋代醫(yī)家們對溫病病因的認(rèn)識頗具特色，對明清時(shí)期溫病學(xué)的發(fā)展和形成產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。主要貢獻(xiàn)在于:一是宋代醫(yī)家在總結(jié)前人病因?qū)W說的基礎(chǔ)上，對引起溫病的“異氣致病”說有更進(jìn)一步闡述，對明清“癘氣說”的形成影響極大;二是宋代醫(yī)家認(rèn)為溫病除了由于感受寒邪的“伏寒化溫”以外，另有“伏熱溫毒”說，從而把伏氣擴(kuò)展為伏寒和伏熱兩種，開清代溫病學(xué)家論述之先河;三是宋代醫(yī)家明確地把溫病病因分為“伏氣”和“新感”兩大類，對明清時(shí)期溫病“新感學(xué)說”的形成和病種的擴(kuò)大起到了重要的啟迪作用。宋代醫(yī)家的溫病病因?qū)W說對明清溫病學(xué)的確立奠定了良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)分述如下。

1 “異氣致病”說

溫病的病因是一種特殊的致病因素，不同于其他病因，這種特殊的物質(zhì):致病傳染性強(qiáng)，這在宋以前的醫(yī)學(xué)著作中曾有所記載，如《素問·刺法論》說:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”晉代葛洪《肘后備急方》提出:“歲中有厲氣兼挾鬼毒相注，名曰溫病?！彼濉こ苍健吨T病源候論》認(rèn)為，溫病是“人感乖戾之氣而生病”。宋醫(yī)家在總結(jié)前人病因?qū)W說的基礎(chǔ)上，對引起流行性急性傳染性外感熱病的病因?qū)W說有了進(jìn)一步闡述，并提出新的觀點(diǎn)。龐安時(shí)在《傷寒總病論·天行溫病論》中認(rèn)為，溫病病因有“感異氣而變?yōu)闇夭　?。所謂異氣是指有別于尋常六淫之氣的特殊致病因素，具有流行性、傳染性的特點(diǎn)。龐氏認(rèn)為，溫病基本上可分為伏氣溫病及天行溫病兩類，前者是因“冬時(shí)觸冒寒毒”隨時(shí)而變病，如春之“溫病”，夏之“熱病”，以及“中風(fēng)、“濕病”、“風(fēng)濕”、“風(fēng)溫”等，這種觀點(diǎn)與《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”的機(jī)理是一致的;后者是四時(shí)感受“異氣”而發(fā)病者，謂之“天行溫病”。龐氏在《傷寒總病論·天行溫病論》中指出:“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！睂τ谒臅r(shí)感受乖氣(即異氣)所致的“天行溫病”龐氏極為重視，他認(rèn)為人體若感乖候之后，傷及臟腑而成陰陽毒，根據(jù)孫思邈《千金方》所載四時(shí)五種陰陽毒，龐氏在病因方面進(jìn)一步加以發(fā)揮，指出“自受乖氣而成臟腑陰陽溫毒者，則春有青筋牽，夏有赤脈攢，秋有白氣貍，各有黑骨溫，四季有黃肉隨，治療各有各法”(《傷寒總病論·天行溫病論》)。認(rèn)為皆因“感異氣而變成溫病也”。對溫毒五大證的治療，他著眼一個(gè)“毒”字，使用大劑量清熱解毒，辛溫散毒之品，處方多以大量石膏為主，實(shí)為清代著名溫病學(xué)家余師愚治溫疫開了門徑。另外，他還專立《傷寒總病論·辟溫疫論》列舉“療疫氣令人不染”方，有辟溫粉，雄黃嚏法，千敷散等，體現(xiàn)出他治溫病著重預(yù)防的思想。特別值得重視的是，龐氏認(rèn)為這種異氣的傳染途徑與傷寒從皮毛而入有別，是通過口鼻而入。他在《傷寒總病論·天行溫病論》指出“凡溫疫之家，自生臭穢之氣，人聞其氣實(shí)時(shí)以紙筋探鼻中，嚏之為佳。不爾，邪氣入上元宮，遂散百脈而成斯病也。”至明末吳又可編著《溫疫論》，提出“癘氣”學(xué)說:“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！眳鞘险J(rèn)為，溫疫是感觸癘氣而引起;邪從口鼻而入，伏匿膜原，迨其潰發(fā)則有9種傳變;溫疫有強(qiáng)烈的傳染性，“無問老少強(qiáng)弱，觸之者即病”。由此可見，龐氏“異氣致病”說對明清“癘氣”學(xué)說的形成影響極大。

2 “伏熱溫毒”說

“伏氣”理論最早源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“冬傷于寒，春必溫病?！敝?xí)x·王叔和在《傷寒論略例》中指出:“中而即病者，名曰傷寒;不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　Ｊ畈≌?，熱極，重于溫也?！币苑芭c否區(qū)分了傷寒和溫暑的不同。宋代“伏氣”學(xué)說有了深入的發(fā)展，是溫病理論中的一個(gè)重要的分支。龐安時(shí)在《傷寒總病論·解仲景脈說》指出:“有冬時(shí)傷非節(jié)之暖，名曰冬溫之毒……其冬月溫暖之時(shí)，人感乖候之氣，未即發(fā)病，至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣喧熱，溫毒乃發(fā)，則肌肉斑爛也?！闭f明感受非時(shí)之暖的冬溫，伏匿后發(fā)則為溫病，認(rèn)為溫病病因，除了《內(nèi)經(jīng)》提出的“冬傷于寒，春必病溫”，由于感受寒毒的“伏寒化溫”外，另有“伏熱溫毒”，從而把伏氣擴(kuò)展為伏寒和伏熱兩種。宋代隨著醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)療理論的發(fā)展與細(xì)化，單純的“伏寒化溫”理論已不能滿足臨床工作的需要，于是出現(xiàn)了龐安時(shí)“伏熱溫毒”而致病的論述，這對于單純的“伏寒化溫”理論是一種沖擊，促進(jìn)了“伏氣”理論的變革，對后世伏氣溫病的探討產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響?！胺鼰釡囟尽钡奶岢?，使不少后世醫(yī)家打破了六淫為病的窠臼。清代醫(yī)家劉吉人在《伏氣新書》中提出:“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏氣?！泵鞔_地提出非獨(dú)寒邪伏藏化溫，外感六淫均可感而不發(fā)，伏藏體內(nèi)而成為“伏氣”之始因，擴(kuò)大了“伏氣”之病因，拓寬了此類疾病的診療思路。

3 “感受時(shí)邪”說

“時(shí)邪”即為時(shí)令邪氣，是發(fā)病季節(jié)的主氣異常。宋代醫(yī)家認(rèn)為，溫病的病因除冬季伏寒而發(fā)外，還有感受時(shí)令邪氣而發(fā)病。郭雍在《傷寒補(bǔ)亡論》指出:“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病;冬不傷于寒而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫病。”明確地把溫病分為伏寒和新感兩大類，認(rèn)識到發(fā)于春季的溫病，既有冬寒伏而后發(fā)，亦有感受春季時(shí)令之邪而發(fā)。郭氏雖未直接提出“新感溫病”之說，但對明清醫(yī)家認(rèn)識到春夏秋冬皆有感而即發(fā)的溫病，有很大推動和啟迪作用。至明·汪石山明確提出“新感溫病”之說。汪氏認(rèn)為:“有不因冬月傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感之溫病也(《重訂廣溫?zé)嵴摗??！庇纱丝梢?，汪氏之說并非首創(chuàng)。另外，郭氏提出的“感受時(shí)邪”說還擴(kuò)大了明清時(shí)期醫(yī)家對溫病病種的認(rèn)識，溫病從僅指發(fā)生于春季的單一病種，擴(kuò)大為包括一年四季多種外感熱病在內(nèi)的一大類別。很長一段時(shí)間內(nèi)溫病受《內(nèi)經(jīng)》影響，如《素問·熱論》曰:“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，僅被看作是發(fā)生于春季的一種性質(zhì)屬熱的外感熱病;但自宋代醫(yī)家郭雍提出:“冬不傷于寒而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫病”，至清代溫病成為多種熱性病的總稱。如清·吳鞠通溫病學(xué)代表著作《溫病條辨》云:“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)幔袦匾?有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！卑褱夭〔∶拇_立和命名，確定為主要是以發(fā)病季節(jié)、發(fā)病季節(jié)的主氣為依據(jù)。溫病以發(fā)病季節(jié)為依據(jù)的有發(fā)生于春季的春溫，發(fā)生于冬季的冬溫;以時(shí)令主氣為依據(jù)的有發(fā)生于春季的風(fēng)溫(春季主氣是風(fēng))，發(fā)生于夏季的暑溫(夏季主氣為暑)，發(fā)生于長夏季節(jié)的濕溫(長夏季節(jié)主氣是濕);還有個(gè)別病種如秋燥是根據(jù)發(fā)病季節(jié)(秋季)結(jié)合季節(jié)主氣(秋季燥主氣)而命名的。如明末清初喻嘉言創(chuàng)立秋燥致病新理論，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中只有春傷于風(fēng)、夏傷于暑、秋傷于濕、冬傷于寒、春必病溫等論述，而沒有論及燥氣，不夠全面，于是撰寫《秋燥論》，補(bǔ)充了秋傷于燥之說，并自訂清燥救肺湯治療燥病的主方，這確是發(fā)前人所未發(fā)。由此可見，宋代醫(yī)家郭雍提出的“感受時(shí)邪”體現(xiàn)了溫病六淫致病說的歷史先進(jìn)性，后世認(rèn)為溫病有伏邪、新感兩類，實(shí)即導(dǎo)源于此，并直至目前仍指導(dǎo)著臨床的辨證與治療。

綜上所述，宋代醫(yī)家通過分析總結(jié)溫病病因，認(rèn)識到溫病與傷寒的不同，提出的這些不同觀點(diǎn)與有益的探索，使明清時(shí)期溫病在理、法、方、藥上自成體系，形成了比較系統(tǒng)而完整的溫病學(xué)說，起著承先啟后的重要作用。