提桂香，高榮林

高榮林教授是國醫(yī)大師路志正老先生的第一位碩士研究生，博士研究生導師，第四批師承制導師，享受政府特殊津貼。他精通中醫(yī)理論，崇尚仲景學說，注重五臟關系，強調辨證論治;曾長期擔任廣安門醫(yī)院心肺科主任、呼吸科主任、疑難病科主任，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病和疑難病證，對難治性咳嗽的診治研究積累了豐富的臨床經驗。筆者多年來隨高師學習，并對其診治難治性咳嗽的學術思想進行總結，以豐富中醫(yī)治療難治性咳嗽的思路和方法。

1 推崇經典理論，借重前賢論述

1.1 推崇經典理論

《黃帝內經》為中醫(yī)理論之淵藪，中醫(yī)臨床的源泉。高師推崇《黃帝內經》中有關天人統(tǒng)一的理論，人和自然、人和社會一體，人體是一個整體以及五臟相通的思想，用以指導臨床思維。

《黃帝內經》有關咳嗽的論述很多，有《素問·咳論》的專篇，更多的則散見于各篇。為系統(tǒng)學習、深入理解，高師將《內經》咳嗽作為專題，搜集整理歸類研究。總括其要點可以概括為以下幾點:① 肺在變動為咳;②天氣通于肺;③五臟六腑皆令人咳，非獨肺也;④咳嗽始于皮毛，皮毛為肺之合，皮毛先受邪氣，邪氣從皮毛入肺;⑤ 人與天地相參，五藏各以其時受病;⑥咳嗽有五臟咳、六腑咳，五藏之久咳乃移于六府;⑦五臟相關，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝;⑧ 皆聚于胃，關于肺;⑨治藏者治其俞，治府者治其合等，并作為指導呼吸系統(tǒng)疾病治療的準繩。治病必求其本，肺的生理功能及相關臟腑的關系，病患年齡、性別、癥狀、所處的季節(jié)等，是高師治療難治性咳嗽的思路和依據。他經常告誡學生，要反復熟讀相關的經文，與臨床結合，方可常悟常新，既可加深對經文的理解，又能開拓臨床辨治思路。

張仲景《傷寒論》論述外感熱病，主張六經辨證，《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病、痰飲咳嗽病等和呼吸病臨床密切相關，指導老師對難治性咳嗽的治療，如治療更年期久咳用小柴胡湯，氣虛脾弱久咳用桂枝湯，寒飲久咳用小青龍湯等。

1.2 借重前賢論述

高師不僅注重經典，對后世諸家之學也博覽細研，融會貫通，博采眾長。后世醫(yī)家有關咳嗽的論述老師反復研讀，臨床擷精以為己用。關于久咳的病機，他認同沈金鏊己《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”的觀點，注重強健中焦在難治性咳嗽治療中的作用。肺為嬌臟，怕寒惡熱，故邪氣易傷而難治。他非常贊同《醫(yī)學原理》中“肺受病易，藥入肺難”的論斷，力主治療久咳必須宣肺，并想方設法提出“務使藥力入肺”。謹遵《景岳全書》“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內傷，而盡之矣。”“總之咳證雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于二者之中，當辨陰陽，當分虛實耳。蓋外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也。內傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣得復而嗽自愈也”的觀點，辨證首分虛實、外感內傷，持簡御繁，得其要領。遵照《金匱翼》“治嗽最要分別肺之虛實，痰之滑澀，邪之冷熱，及他臟有無侵凌之氣，六腑有無積滯之物”的辨治要點，注重痰熱燥堅，協(xié)調臟腑關系。他推崇《奇效醫(yī)述》“肺為五臟之華蓋，專主于氣。清濁既分，則無嗽。清氣不分，濁氣上干于華蓋，加以挾水停飲，肺不得清，則為嗽矣”的觀點，主張久咳宜清肺。

2 重視整體協(xié)調，注重臟腑關系

2.1 重視整體協(xié)調

人和自然是統(tǒng)一整體。《素問·五常政大論》提出“必先歲氣，無伐天和，無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃，無致邪，無失正，絕人長命。”《素問·陰陽應象大論》說:“天氣通于肺?！备邘熣J為，難治性咳嗽的發(fā)病首先與自然環(huán)境的影響有關，要順應自然，與環(huán)境相適應。其治療要考慮自然界季節(jié)交替、天氣變化的影響。發(fā)生在春季的久咳，選用驅風疏肝之品如僵蠶、玫瑰花等;夏季久咳者，常用健脾化濕的蒼白術、生薏仁等;秋季久咳者，任用養(yǎng)陰潤燥的沙參、麥冬等;冬季久咳者，可用散寒驅邪的麻黃、羌活等。

人和社會是統(tǒng)一的整體，要協(xié)調病人和社會環(huán)境，達到和諧。調整病人有關社會、工作、家庭等人和人的關系，不但看病而且治人。梳理病人的人事關系，了解病人的情志變化，盡量做一些協(xié)調關系的溝通、調節(jié)、疏導工作，改善病人的客觀人文環(huán)境，達到移情變性、調整七情、協(xié)助治療疾病。

要協(xié)調病人的生活習慣與疾病治療的關系，了解病人的生活習慣，進行必要的指導，如飲食習慣、口味偏嗜、睡眠規(guī)律、煙酒嗜好等等，凡與疾病及治療有關的方面，要忠言相告，以利疾病的治療與康復。

2.2 注重臟腑關系

人體的五臟六腑是一個整體，通過經絡、氣血相互聯(lián)系在一起，各臟腑之間相互依存，相互制約，相互協(xié)調?？人噪m為肺系疾病，然正如《素問·咳論》所云:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！狈闻K的功能失調會發(fā)生咳嗽，其他臟腑的功能失調會影響肺的功能，也可導致咳嗽的發(fā)生。高師認為，難治性咳嗽病因病機較一般咳嗽為復雜，不單病在肺，多涉及其他臟腑，無論是先病在肺而影響其他臟，還是他臟先病而損及于肺，治療除直接治肺以外，還應重視其他臟腑和肺的關系，通過調整臟腑關系治療疾病，有利于咳嗽的治療。在臨床實踐中，高師尤其強調肺肝相關、肺脾相關和肺腎相關。

肝與肺的關系表現(xiàn)為在氣機的升降協(xié)調平衡上。肝氣上升，肺氣下降。肝與肺又有五行相克的內在聯(lián)系，金以制木。若肝氣郁結，肝郁化火，肝陽上亢，氣機升降失調，則氣火上沖，影響到肺的清肅下降，木反侮金，發(fā)為咳嗽，一般稱為“木火刑金”，因此治療咳嗽時必先調整肺和肝的關系。

《素問·咳論》云:久咳不已，此皆“聚于胃，關于肺”。久咳不已，多因肺與脾胃關系最為密切?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源”。久咳痰多者，以脾肺相關，脾失健運，水谷不能化生精微被人體利用，形成水濕潴留，聚而為飲，凝而成痰，痰濕壅肺，咳嗽不止，治療當以治脾為先，健脾化痰止咳為要。肺為太陰，胃統(tǒng)陽明，肺氣的宣發(fā)與肅降，和陽明胃腸有密切的關系，因此久咳或因胃腸功能失調，要調整肺胃的關系。

從肺與腎的關系看，肺主一身之氣，司呼吸，腎主納氣，二者在呼吸上有呼吸之氣的出入功能協(xié)調關系?！峨y經·四難》:“呼出心與肺，吸入腎與肝?！薄额愖C治裁》:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈螌俳?，腎屬水，正常時金水相生，肺為水之上源，腎水又能上潤肺金。肺為嬌臟，最怕火刑，水能制火，腎水對心火、肝火、腎中相火均有約制作用。若腎陰不足，則虛火上炎，可以煉金，證見嗆咳久咳，因此治療久咳要調整肺腎的關系。

3 辨證謹守病機，臨證講求調理

3.1 辨證謹守病機

肺的基本生理功能為肺主氣，司呼吸?！端貑枴ち?jié)臟象論》中“肺者，氣之本也”，《素問·五臟生成論》中“諸氣者，皆屬于肺”，陳修園在《醫(yī)學實在易》中說:“凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”，皆指肺通過呼吸運動，具有主持和調節(jié)全身臟腑組織之氣的作用。肺主宣發(fā)，主肅降，宣發(fā)就是指肺氣具有向上升宣和向外布散精氣的作用，肅降是將肺吸入的清氣和由脾轉輸肺的水谷精微向下布散，并將體內的水液下輸腎及膀胱，二者是肺的主要生理功能，且相互依存、相互為用。肺外合皮毛，開竅于鼻，肺在變動為咳;肺居西方，五行屬金，其性為燥，其色為白，通于秋氣;肺屬金，與肝心相克，與脾腎相生;肝升于左，肺降于右;肺與大腸相表里;肺為華蓋，其葉嬌嫩，不耐寒熱，易致邪侵。

肺功能失常則會出現(xiàn)咳嗽、喘滿。關于肺病而出現(xiàn)咳嗽的病機，尤其是難治性咳嗽的病機，不是單純肺的病變，其病機更為復雜。而高師認為需要辨明3個方面:一是辨自然界的六淫之氣。《素問·至真要大論》中有“病機十九條”，是后世醫(yī)家論述病機學說的主要依據。其中有“諸氣賁郁，皆屬于肺”，“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”等，劉完素補充的“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥”，是對六氣為病的病機詮釋;二是辨明臟腑。根據病機十九條中“諸寒收引，多屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，朱丹溪的“相火妄動”，李杲的“內傷脾胃，百病由生”，根據臟腑的五行生克理論，臟與腑的內外表里相合理論，辨明所病為何臟何腑;三是辨氣血痰瘀。根據肺的生理功能，由于難治性咳嗽持續(xù)時間長，臟腑功能失調，則會出現(xiàn)氣血的不足和瘀滯，而其病理產物痰飲和瘀血會與咳嗽互為因果，使難治性咳嗽的病機愈顯復雜。高師治療難治性咳嗽，首先根據四診合參、八綱辨證，辨明病機，所患為何邪，病在何臟何腑，氣血、陰陽、寒熱、虛實情況，有無痰濕瘀血等，然后謹守病機，根據病機確立治則治法。一方面積極散邪宣肺，降逆止咳治其標;一方面又重視祛痰化瘀、舒肝清肝、健脾和胃、溫腎益肺以治其本。如患者病機為外受寒邪，內有脾虛，無力驅邪外出，久咳不愈，治療時除驅散寒邪之外，伴有脾虛者還要配用黨參、茯苓等健脾之劑;伴有肝郁者要舒肝解郁，選用玫瑰花、青陳皮等;若患者久咳為感受燥邪，又有心肝火旺，則在潤燥驅邪的基礎上，伍用清心涼肝之梔子、丹皮等。

3.2 臨證講求調理

《素問·生氣通天論》中說:“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離絕，精氣乃絕?！比梭w內的陰陽互根互生，在陰陽平衡的內環(huán)境下，就是一種健康的生理狀態(tài);陰陽失去平衡，就會處于一種疾病狀態(tài);如果陰陽失去互相依存，各自獨立，陰陽離散，就會處于嚴重的病態(tài)，甚至死亡?！罢龤獯鎯?，邪不可干?！比梭w正氣充足，自然界的六淫邪氣或不正常的情緒就無從侵襲干擾人體，不會打破人體內的陰陽平衡狀態(tài)，就不會患病。高師認為，基于中醫(yī)學的陰陽互動理論，在人體的疾病治療、病愈恢復、疾病預防方面，給我們有重要的啟發(fā)。一是處于疾病狀態(tài)的病人，通過正確的藥物治療，正氣得充，驅邪有力，使人體的陰陽由失衡狀態(tài)調整至平衡狀態(tài)，使疾病向愈;二是處于疾病恢復階段時，科學的生活習慣、合理的膳食結構、正面的情緒引導等，使人體陰陽逐漸趨于平衡，恢復健康;三是處于健康未病狀態(tài)的人群，進行科學的身體鍛煉、平衡的飲食結構、積極的心態(tài)調整等，可以提高機體的應激狀態(tài)和抵御疾病的能力。對于難治性咳嗽患者，除了藥物治療外，高師也強調調理，如隨季節(jié)氣候的變化及時增減衣服，加強鍛煉增強體質，調整情緒放松心情，杜絕刺激性飲食，保證充足睡眠等，使機體處于一種積極向上的狀態(tài)，以提高治療難治性咳嗽的療效。