程遠(yuǎn)娟 常曉敏 田淑俠 婁 巖 高東輝 江 波 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春 130041)

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是基于連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)而衍生出的一種治療方法,在腎衰竭的救治、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的救治,以及在內(nèi)科領(lǐng)域的救治,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)的搶救中〔1〕,都具有重要的應(yīng)用價值,因其療效顯著,被認(rèn)為是臨床上重要的器官支持治療手段〔2〕。CRRT以“連續(xù)性”為基本特點(diǎn),與傳統(tǒng)的間斷性血液透析(IHD)相比擁有一系列優(yōu)勢,并被認(rèn)為是近年來重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療中最重要的進(jìn)展之一〔3〕。

1 CRRT發(fā)展歷史

1960年,美國學(xué)者 Scrihner等,首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念〔4〕,即緩慢連續(xù)的清除水和溶質(zhì)的治療方法,但是受當(dāng)時理論認(rèn)識不充分、相關(guān)技術(shù)支撐條件的限制,沒有展開具體的研究和應(yīng)用。1977年,美國學(xué)者 Kramer等,開始利用CAVH技術(shù)搶救急性腎衰竭〔5〕。 1979年,Bamauer-Bichoff用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎衰竭〔6〕。由于 CAVH有效克服了常規(guī)血液透析、血液透析濾過、血液濾過、短時高效透析等方法容易導(dǎo)致的透析低血壓、血液循環(huán)不良、貧血難以進(jìn)行等的問題,更加適宜老年患者、嚴(yán)重高分解代謝、需靜脈高營養(yǎng)療法等患者。而且這種技術(shù)應(yīng)用簡單,既不需要血泵和循環(huán)控制系統(tǒng),也不需要特殊專業(yè)人員,也為這一技術(shù)的迅速普及創(chuàng)造的很好的條件。CAVH技術(shù)的臨床應(yīng)用,標(biāo)志著 CRRT的正式誕生〔7〕。

1982年,美國FDA正式批準(zhǔn) CAVH進(jìn)入 ICU病房。1983年,Lauer系統(tǒng)分析了 CAVH的治療機(jī)制,這也使人們對CRRT概念得到了進(jìn)一步深入理解〔8〕。到 1983年末,CRRT在經(jīng)過20年探索之后,已經(jīng)由初期以心臟作動力泵、動靜脈壓力差作為驅(qū)動力,發(fā)展為單一血泵、輔助體外循環(huán),并研制出將血泵、置換液泵、超濾泵以及透析液泵整合為一體,并設(shè)置有全自動控制程序及詳細(xì)操作指南、報警監(jiān)測、全自動聯(lián)機(jī)平衡系統(tǒng)、高性能、適合不同流量的加熱系統(tǒng),專為進(jìn)行 CRRT而設(shè)計(jì)的床旁機(jī)。這也為CRRT的臨床操作提供了更大方便。1984年,首次國際 CRRT學(xué)術(shù)會議召開,使人們對 CRRT概念的理解發(fā)生了根本的變化,在Lauer等人將CAVH技術(shù)首次應(yīng)用于急性腎衰竭患者,標(biāo)志著 CRRT已經(jīng)被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可,進(jìn)入一個快速發(fā)展階段。 1987年,隨著 CAVH技術(shù)提出〔9〕,高容量血液濾過(HVH)、連續(xù)性高容量透析(CHFD)、連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)〔10〕等多種技術(shù)也迅速發(fā)展起來 。

1995年,首屆國際 CRRT會議正式舉行。會上確定了CRRT的定義,即“采用短天持續(xù) 24 h或接近 24 h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能”。這也意味著 CRRT被全面接納,并開始大規(guī)模應(yīng)用于臨床實(shí)踐。2004年,第九屆 CRRT美國圣地亞哥會議上,Ronco教授把 CRRT的治療擴(kuò)展為多器官支持療法 (M.O.S.T)。目前,CRRT技術(shù)已經(jīng)不再是單純替代腎臟治療腎病疾病,在急危重癥等非腎臟疾病領(lǐng)域也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展〔11〕。

2 CRRT工作原理

一個完整的CRRT系統(tǒng),通常由中空的纖維素濾器、收集袋和血液管路組成,對于溶質(zhì)清除主要通過對流、彌散原理進(jìn)行。對流:溶質(zhì)隨溶劑(水)從半透膜一側(cè)對流至另一側(cè);彌散:溶質(zhì)從高濃度一側(cè)通過半透膜向低濃度一側(cè)滲透直到平衡。根據(jù)通行的定義,CRRT主要有九種技術(shù)〔12〕:一是 CAVH技術(shù);二是CVVH;三是動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF);四是連續(xù)動脈-靜脈血液透析(CAVHD);五是連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD);六是連續(xù)動脈-靜脈血液透析濾過(CAVHDF);七是連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF);八是連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO);九是連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DFVVBP)。

在 CAVH和 CVVH中,主要利用對流原理清除部分毒素。在 CAVHD和 CVVHDF中,透析液從濾器的中空纖維膜外通過,既有彌散又有對流轉(zhuǎn)運(yùn),較CAVH和CVVH能夠清除更多的溶質(zhì)。在CVVH和 CVVHDF,一個雙腔管插入頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。血泵用于推動血液通過整個系統(tǒng),配備有空氣探測器預(yù)防空氣栓塞,部分系統(tǒng)還有漏血探測器。在CAVH和CAVHD,單腔插管置人股動脈和股靜脈,利用病人自身的血壓推動血液通過濾器。這要求病人平均動脈壓需維持在 60 mmHg以上,壓力梯度下降可能導(dǎo)致不充分的超濾和溶質(zhì)清除。

目前,臨床上使用最廣泛的是 CVVH模式〔13〕,由于單針雙腔導(dǎo)管的問世,CAVH應(yīng)用大大減少。CVVH具有明顯的優(yōu)勢,是可以清除血液中的中、大分子溶質(zhì),在許多超濾系數(shù)大的濾器用于臨床;并且在大置換量的情況下,CVVH在清除小分子溶質(zhì)方面也能獲得滿意的效果。

3 CRRT技術(shù)優(yōu)勢

與傳統(tǒng)的 IHD相比,CRRT可持續(xù)地、緩慢地、等滲地清除水和溶質(zhì),具有比較明顯的技術(shù)優(yōu)勢。

(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定〔14〕。在 IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化,導(dǎo)致血漿滲透壓急劇下降,可誘發(fā)或加重急性肺水腫、腦水腫,加速腎功能損害。CRRT可以在維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)下,以穩(wěn)定的速率緩慢地超濾脫水,容量波動小,凈超濾率明顯低,膠體滲透壓變化程度小,基本無輸液限制,能隨時調(diào)整液體平衡,更符合生理情況〔15〕,尤其對體液負(fù)荷過重的病人危險性小〔16〕,因此,CRRT更適用于心功能不全、嚴(yán)重低氧血癥和休克的患者〔17〕。

(2)溶質(zhì)清除效果好。CRRT通過多種方式清除溶質(zhì)。其中起主要作用的是對流。CRRT尿素清除率大于 30 L/d,20 ml/min,在清除中大分子溶質(zhì)方面明顯優(yōu)于 IHD〔18〕。通過對流和吸附清除大、中分子物質(zhì),如心肌抑制因子、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8、血小板活化因子(PAF)等可導(dǎo)致危重疾病發(fā)生的毒性物質(zhì),以減輕這些炎癥因子對臟器的損害;同時,CRRT能更多地清除小分子物質(zhì),如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等,主要是通過對流和彌撒來清除,清除小分子溶質(zhì)時無失衡現(xiàn)象,能更好地控制氮質(zhì)血癥,有利于重癥急性腎衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。

(3)能夠清除炎性介質(zhì)。嚴(yán)重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子的炎性介質(zhì),這些介質(zhì)可以導(dǎo)致臟器功能障礙或衰竭。經(jīng)過大量研究表明,通過彌散、對流和吸附過程,除了能夠清除代謝毒素,還可以清除細(xì)胞因子〔19〕、炎癥介質(zhì)、氧自由基、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、二十烷類物質(zhì)、白三烯、選擇素等物質(zhì)。更為重要特點(diǎn)的是,對炎性介質(zhì)的清除具有非選擇性,在系統(tǒng)性炎癥綜合征或多臟器功能衰竭時,能夠保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)行免疫調(diào)節(jié),具有明顯的穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境功能〔20〕。CRRT使用無菌、無致熱原溶液可以消除在IHD中潛在的炎性刺激因素。在清除炎性介質(zhì)方面的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了 IHD。

(4)營養(yǎng)改善效果好。大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者消化吸收功能差,加之反復(fù)感染,極度消耗等,一般都伴有營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大,熱量攝入不足,蛋白質(zhì)攝入量需要嚴(yán)格控制,極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,明顯影響患者的營養(yǎng)支持。CRRT高超濾率的特點(diǎn),允許給予大量的液體,不存在輸液限制,有利于營養(yǎng)支持治療,利于全胃腸道外營養(yǎng)病人加強(qiáng)營養(yǎng)攝入,同時也為一些藥物的治療提供了有利條件〔21〕。而且 CRRT還能夠保持血液酸堿平衡〔22〕,細(xì)胞內(nèi)外和血管內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定〔23〕,為進(jìn)一步治療提供有效液體環(huán)境〔24〕。

4 CRRT技術(shù)劣勢

(1)必須進(jìn)行連續(xù)抗凝。由于 CRRT需要維持體外循環(huán),易出現(xiàn)血液凝血活化現(xiàn)象,并誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和炎癥反應(yīng)。為確保 CRRT順利實(shí)施,就必須實(shí)施持續(xù)的抗凝治療〔25〕。這也是 CRRT局限性最重要的表現(xiàn)。

(2)溶質(zhì)和液體清除緩慢。由于 CRRT血流速度較慢,僅為 150～200 ml/h,明顯低于血液透析的 180～300 ml/h。如病人有高血鉀等威脅生命的情況,必須先用血液透析糾正和穩(wěn)定病情,然后用CRRT進(jìn)一步治療。

(3)治療費(fèi)用較高。一方面,CRRT機(jī)器本身價格就比較昂貴,是一般透析機(jī)價格的 3倍以上;同時 CRRT濾過時間長,所需置換液相對較多,而且各種管路又都是一次性耗材,材料成本較高。另一方面,CRRT需要連續(xù)抗凝,抗凝劑的使用和監(jiān)測也增加了治療成本。此外由于CRRT的連續(xù)性,需要護(hù)士連續(xù)監(jiān)測生命體征以保證治療的順利進(jìn)行,人力成本的增加也比較明顯。

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