王四平，呂淑靜，李士懋△

(1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091;2.石家莊橋西醫(yī)院，石家莊 050051)

俗皆云浮脈主表，表證脈浮，六淫外襲，脈皆當(dāng)浮。然我們臨證既久，悉心體察，發(fā)現(xiàn)表證初起，脈多不浮，反以沉者為多見(jiàn)。固然，正虛外感之人，脈可不浮;然素體健壯者，外感初起脈亦多不浮。表證初起，尤以沉緊多見(jiàn)。究其原委，蓋因邪氣閉郁使然。

陰邪襲于肌表者，以陰邪其性凝泣收引，腠理閉郁，經(jīng)脈不暢，氣血不能外達(dá)，故脈不僅不浮，反而見(jiàn)沉。如《四診抉微》云:“表寒重者，陽(yáng)氣不能外達(dá)，脈必先見(jiàn)沉緊?！庇衷?“豈有寒閉腠理，營(yíng)衛(wèi)兩郁，脈有不見(jiàn)沉者乎?！睆埦霸涝?“其有寒邪外感，陽(yáng)為陰蔽，脈見(jiàn)沉緊而數(shù)，及有頭疼身熱等證者，正屬表邪，不得以沉為里也?！鼻迥┤~霖亦言沉脈不僅主表，在《脈說(shuō)》云:“沉雖里脈而亦主表，蓋寒重者陽(yáng)氣不能外達(dá)，脈必先見(jiàn)沉緊，是沉脈不可概言里證也?！庇衷?“更有表邪初感之際，風(fēng)寒外束，經(jīng)絡(luò)壅盛，脈必先見(jiàn)沉緊，或伏或止，亟投疏表之劑，則應(yīng)手汗洩而解。”

新感溫病初起，邪襲肺衛(wèi)，以溫邪為陽(yáng)邪，陽(yáng)主動(dòng)，又邪襲衛(wèi)分，脈本當(dāng)浮。但征之臨床，發(fā)現(xiàn)溫病初起，脈亦多不浮，反而以沉為多見(jiàn)。何以溫病初起脈亦多沉?因溫邪上受，首先犯肺，肺氣膹郁，氣機(jī)不暢。溫邪蘊(yùn)阻于肺而為熱，衛(wèi)陽(yáng)不宣而惡寒，氣血不得外達(dá)而脈沉。故雖為溫病初起，脈沉乃理勢(shì)然也。由此可知，沉脈主表。

當(dāng)然，并非表證始終不見(jiàn)脈浮。當(dāng)外邪化熱，熱郁而伸時(shí)，鼓蕩氣血外達(dá)，脈方見(jiàn)浮。若熱勢(shì)進(jìn)一步亢盛，則氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮且呈洪數(shù)之象，此時(shí)已由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明，或由衛(wèi)分傳入氣分。正如張秉成在《脈診便讀》中云:“風(fēng)寒在表，寒氣驟加，正氣為其所遏，脈反見(jiàn)沉，但脈雖沉，必兼有頭痛惡寒之表癥，不久陽(yáng)氣外發(fā)，則仍浮矣?！蓖瑯?，姜春華老先生亦云:“凡初病惡寒，脈多沉緊不顯浮大，迨熱漸增，脈漸浮，若發(fā)熱逐漸增盛，其浮必與他象相兼，如數(shù)、洪等。[1]”

浮脈主表，似乎成為亙古不易之定論，所以脈浮與否成為判斷表證有無(wú)的主要依據(jù)。但通過(guò)上述論證，當(dāng)知表證初起脈并不浮。那么表證當(dāng)如何判斷呢?判斷表證有無(wú)的主要標(biāo)志當(dāng)是“惡風(fēng)寒”，有一分惡寒便有一分表證?！秱摗?條:“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！碑?dāng)然，熱郁、陽(yáng)虛皆可惡寒，但與表證之惡風(fēng)寒有別。表證之惡風(fēng)寒，尚須具備以下特點(diǎn):一是發(fā)病初起即有惡風(fēng)寒;二是惡寒與發(fā)熱并見(jiàn);三是表證不解則惡風(fēng)寒不除;四是發(fā)熱惡風(fēng)寒的同時(shí)，伴有頭身痛、鼻塞咳嗽等癥。有符合上述特征的惡風(fēng)寒就有表證存在，無(wú)此特征的惡風(fēng)寒則非表證，所以表證存在與否不以脈浮、脈沉為據(jù)。

典型病例:馬某，男，5歲，1995年1月28日傍晚初診。上午開(kāi)始發(fā)熱，傍晚燒至39.5℃，須臾再測(cè)復(fù)升至39.7℃，手足涼、無(wú)汗、頭痛、惡心、流涕、舌略紅苔白，脈沉而躁數(shù)。兩代單傳，舉家驚慌，急欲住院，又屆春節(jié)，亦頗躊躇。余告勿虞，不必住院，及時(shí)服藥即可。因其脈雖沉數(shù)而躁，但躁急未甚，中有和緩之象，料不至有大變，給予新加升降散:僵蠶8g，蟬蛻 3g，姜黃 5g，川軍 4g ，豆豉 10g ，焦梔子 6g，連翹12g，薄荷 5g，竹葉 4g，2劑。囑 4h服 1煎，溫復(fù)，避風(fēng)寒。翌晨再診，前半夜服2煎后已通身見(jiàn)汗，身熱漸降，肢端轉(zhuǎn)溫。后半夜汗出不斷，今晨身熱已退，脈亦趨靜，已思食。因脈未全靜，余熱未靖，囑將所剩1劑服完。次日已外出玩耍，一如往昔。

[1]姜春華.對(duì)脈學(xué)上若干意見(jiàn)的探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，1964，(4):34-36.