易為丹 李勇華

1.湖南中醫(yī)藥大學,長沙 410007

2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校

規(guī)范慢性乙肝辨證論治的研究思路

易為丹1,2李勇華2

1.湖南中醫(yī)藥大學,長沙 410007

2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校

慢性乙型病毒性肝炎(簡稱慢性乙肝)在我國發(fā)病率高,目前并無特效治療,中醫(yī)藥在此領域發(fā)揮著非常重要的作用。中醫(yī)治療的核心是辨證論治,而目前對慢性乙肝的辨證論治方案異彩紛呈,療效魚龍混雜,還沒有真正經得起考驗的規(guī)范。規(guī)范慢性乙肝的辨證論治是一項迫切的、繁重的任務,筆者就此將研究思路初探如下。

探索辨證規(guī)律

臨床流行病學建立了臨床科研嚴格的設計、測量和評價方法,它從臨床的個體診治擴大到相應患病群體來探討疾病的病因、診斷、防治的規(guī)律,力求研究結果的真實性和充分的科學依據。臨床流行病學所要求的隨機、對照、重復、盲法的原則,識別、克服偏倚的措施,診斷試驗評價的方法,軟指標衡量與評價體系的方法,以及統(tǒng)計分析的方法等,應用于中醫(yī)證候標準研究之中,能有效地減少主觀性和偏倚性誤差,提高臨床辨證的客觀性和科學性。現有的眾多的慢性乙肝證候標準對臨床和科研都有一定的指導意義,但由于缺乏在群體調查研究的基礎上進行嚴格的數理統(tǒng)計推斷,難免導致“選擇性偏倚”和“測量性偏倚”,表現在:①某些證名表述欠規(guī)范;②構成證的基本要素不統(tǒng)一;③將證的診斷視為簡單的疊加,證中有證;④證的診斷標準較少考慮病對證的影響;⑤證候標準有“質”少“量”,難以把握。從而較大地影響了“證候標準”的可靠性和準確性。因此,運用現代臨床流行病學方法開展全國性慢性乙肝中醫(yī)證候多中心大樣本的橫斷面調查研究,經過嚴格的數理統(tǒng)計分析評價,是當前開展慢性乙肝中醫(yī)證候標準研究的趨勢。

運用現代臨床流行病學方法,根據變量聚類分析的結果,將慢性乙肝分為若干證候群,并判別為若干證型,以了解慢性乙肝的證候類型及其分布狀況;應用Logistic回歸分析和主成分分析,綜合分析慢性乙肝常見證候的主要癥征,并提煉出慢性乙肝的辨證要素;通過四格表分析,對慢性乙肝各證的每項癥征的出現率、敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比等參數進行分析,以了解慢性乙肝證候中常見癥征的權值意義;通過計量資料的多類判別分析,建立慢性乙肝常見證候的判別方程及計量診斷表,以完善慢性乙肝常見證候的診斷標準。

計量診斷包括宏觀和微觀兩方面,探討慢性乙肝的主要證候要素如濕熱、脾虛、血瘀等與血清學、分子生物學、病理學等微觀指標的內在聯(lián)系,進行證候的本質研究,構建慢性乙肝微觀辨證體系。慢性乙肝分輕、中、重度,根據血清學有HBeAg陰性或陽性者,肝功能有正?；虍惓Ｕ?病理有伴肝纖維化或肝硬化者,各類型慢性乙肝在證候學上都會有其特征,可見其中醫(yī)辨證的規(guī)范任重而道遠。

在流行病學調查和數據挖掘的基礎上,制定慢性乙肝各主要證型的證候量表,然后據此表在一定規(guī)模的相應證型應用調查的基礎上,以t檢驗、方差分析、因子分析和相關性檢驗的方法對調查結果進行條目分析,并對初始量表的條目予以修正,再次形成慢性乙肝的證候量表,然后再利用量表回到臨床測試一定數量的慢性乙肝患者,從效度、信度、反應度等3個方面評價量表的價值。總之,是在實踐中不斷地修訂和完善。

探索用藥規(guī)律和合適劑型

采用數據挖掘技術進行基于中醫(yī)藥理論的復方、藥類、單味藥、藥物性味以及方劑配伍規(guī)律研究,是探索疾病的“方-藥-證”內在規(guī)律的較好方法。姚美村等[1]提出,數據挖掘技術在研究中醫(yī)病證與復方組方的關系、中醫(yī)證候與現代醫(yī)學臨床表現之間關聯(lián)的關系以及中醫(yī)藥信息數據庫的開發(fā)研究等方面都可以得到廣泛應用。用數據挖掘方法進行對中醫(yī)藥復方配伍歷史數據的智能分析,實現針對中醫(yī)病癥與復方配伍的本質規(guī)律認識,能為有效地精簡復方與合理配伍提供理論支持。其中決策樹、關聯(lián)規(guī)則和面向屬性的歸納方法可以在不同配伍層次(單味藥、藥物功效分類等)上分析藥味配伍的模式或規(guī)則;用支持向量機和貝葉斯網絡在對高層概念進行分類的基礎上實現對復方共性規(guī)律的認識;粗糙集理論可以實現對復方的簡化和特征的抽取研究等。蔣永光等[2]提出數據挖掘亦適用于方劑配伍規(guī)律研究,認為方劑是集中醫(yī)之理、法、方、藥為一體的數據集合,是以“方-藥-證”為核心的多維結構。方劑是中醫(yī)辨證論治的完整體現,中醫(yī)辨治充滿非線性思維,“方-藥-證”間的多層關聯(lián)、序列組合、集群對應,形成了整體論的思維方式與原則。數據挖掘能以線性和非線性方式解析數據,且能進行高層次的知識整合,又善于處理模糊與非量化數據,具有解決這一問題的技術特征和條件。

對于慢性乙肝的用藥規(guī)律探討,筆者以為可以在古代名醫(yī)醫(yī)案及臨床經驗、現代名醫(yī)經驗、現代臨床研究文獻中用數據挖掘的方法去搜求。提取這些文獻(有納入標準、排除標準等)的相關信息,包括文獻名稱、發(fā)表年代、證候要素、辨證分型及復方、藥物、功用、藥物劑量、處方備注、處方來源等,數據經過整理、核對后,錄入EXCEL和SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。運用頻數分析統(tǒng)計證候類型、證候要素及總體用方、用藥頻次,采用Crosstahs法分析各常見證型中用藥的藥物頻率、功效、性味、歸類、歸經和配伍情況。

慢性乙肝的治療周期長,患者心理壓力大,在選擇合適方藥的時候還要選擇便于攜帶和長期服用的中藥劑型,增加患者的依從性。中藥煮散劑、中藥水丸、免煎中藥飲片、單味中藥超微飲片這幾種劑型和傳統(tǒng)中藥湯劑都是治療慢性乙肝常選用的。

另外,在治療慢性乙肝有效方的基礎上提取有效部位,組成有效部位方,做成針劑或口服液,也是劑型改革的很好途徑。

以循證醫(yī)學進行臨床療效評價

傳統(tǒng)的慢性乙肝臨床評價多以中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實踐的過程中對個案病例或系列病例的經驗總結,缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究。其明顯的不足在于偏倚難以控制,結果經不起重復,導致臨床經驗難以提高和升華,好的療法得不到推廣應用。將循證醫(yī)學(EBM)的理念和方法引入慢性乙肝的臨床研究,通過嚴格設計、實施和報道的包括隨機對照實驗(RCT)以及其他實用性較強的非隨機研究方法,對具有潛力的各種療法進行療效和安全性的評價,為推廣使用這些療法提供證據基礎[3]。RCT仍然是目前國際上公認的評價干預措施效果的金標準方案。嚴格設計的 RCT對干預措施的效果能夠做出肯定或否定的結論,通過推廣應用有效的治療,摒棄無效的治療,能夠節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源,避免低水平重復研究造成人力、時間、物力的浪費,提高醫(yī)療的質量?？梢?將RCT應用于慢性乙肝的臨床療效評價具有重要意義。需要注意的是,這里并非是以循證醫(yī)學來評價某個方辨病治療慢性乙肝的療效,而是在保留辨證論治的中醫(yī)藥特色的基礎上,評價并優(yōu)化對應方證。最好能將大生態(tài)醫(yī)學模式的理念滲透進來,包括從生物、心理、社會、環(huán)境、精神等多個方面運用循證醫(yī)學來系統(tǒng)評價各療法的臨床療效,發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的特色和優(yōu)勢。

呂愛平等[4]提出,中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究必須體現中醫(yī)基本理論,遵循現代醫(yī)學臨床試驗設計方法以及利用現代醫(yī)學關于疾病診斷和療效判斷的標準,應將中醫(yī)證候相關信息(包括癥狀、舌象和脈象)納入臨床試驗的檢查項目之中,開展兩次或多次的臨床試驗,利用多元統(tǒng)計分析方法,對比分析有效和無效人群的特點,尋求與中醫(yī)藥治療方案有效結局相關的主觀癥狀、舌象和脈象,從而找到該治療方案的最佳適應證,形成規(guī)范的治療方案。這一點,應用于慢性乙肝辨證論治的規(guī)范也是很有意義的。

[1]姚美村,袁月梅,艾路喬,等.數據挖掘及其在中醫(yī)藥現代化研究中的應用.北京中醫(yī)藥大學學報,2002,25(5):20.

[2]蔣永光,胡波,劉娟,等.方劑配伍的數據挖掘可行性探索.四川中醫(yī),2004,22(8):25.

[3]劉建平.循證醫(yī)學方法與中醫(yī)療效評價.首都醫(yī)科大學學報, 2007,28(2):212-215.

[4]呂愛平,查青林,張志斌.中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究的思路與方法.中西醫(yī)結合學報,2006,4(2):117-119.

2010-08-23)

單方驗法