尹淋

(長沙市第四醫(yī)院 長沙 410006)

有創(chuàng)血壓(ABP)監(jiān)測,可以直接監(jiān)測血壓的變化,比袖帶監(jiān)測更能準(zhǔn)確、及時地反應(yīng)血壓變化,是常用的監(jiān)測手段。但ABP為侵入性監(jiān)測手段,在應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察及加強(qiáng)護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。2009年3月至2011年2月,我們對56例入住ICU的重癥患者實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測,經(jīng)精心護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例,男22例,女34例。其中嚴(yán)重多發(fā)傷14例,重型顱腦損傷12例,心肺復(fù)蘇后10例,高血壓心臟病合并呼吸衰竭6例,產(chǎn)后大出血4例,其他10例。所有患者均因休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或使用血管活性藥物而行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

1.2 方法

選擇橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈或足背動脈進(jìn)行置管,首選橈動脈。置管方法:以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例介紹。用物準(zhǔn)備:動脈套管針(根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇)、無菌貼膜、2.5mL注射器、無菌手套、無菌治療巾、動脈測壓裝置(加壓輸液袋、壓力傳感線以及多功能監(jiān)護(hù)儀)、常規(guī)無菌消毒盤。其他用物:小夾板、膠布、彈力繃帶、肝素鹽水。向患者解釋操作目的和意義,以取得其配合。檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況,Allen’s試驗陰性者可行橈動脈置管?；颊呷⊙雠P位,前臂伸直,掌心向上并固定,腕部墊一小枕手背屈曲60°。摸清橈動脈搏動,常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者戴無菌手套,鋪無菌巾。穿刺者右手示、中指與拇指持針,用左手示、中指摸清橈動脈搏動進(jìn)針,一般套管針與皮膚呈10～20°角,與橈動脈走行平行進(jìn)針,當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的落空感,并有血液呈搏動狀涌出,證明穿刺成功。當(dāng)看到針尾部位有回血之后,再進(jìn)針約3到4mm,然后退出針芯,同時保證外套管沒有回血,接已準(zhǔn)備好肝素化2.5mL注射器,帶負(fù)壓緩慢退外套管,見有回血后繼續(xù)帶負(fù)壓推入套管[1]。

2 結(jié)果

本組均順利建立了有創(chuàng)血壓監(jiān)測,均無感染、血栓、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 操作前常規(guī)進(jìn)行脈氧飽和度法替代Allen’s試驗[2]

首先行擬穿刺橈動脈同側(cè)食指脈搏氧飽和度監(jiān)測,記錄脈波幅及氧飽和度值。檢查者以雙手拇指同時壓迫患者穿刺側(cè)手腕尺、橈動脈,解除尺動脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波的時間記錄為尺指波恢復(fù)時間,記錄食指尺動脈供血脈搏波幅及脈氧飽和度值。檢查者再次同時壓迫尺、橈動脈,解除橈動脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波的時間記錄為橈指波恢復(fù)時間,記錄食指橈動脈供血脈搏波幅及脈氧飽和度值。判斷脈氧飽和度波形恢復(fù)時間。以＜5～7s屬正常,0～7s表示尺-橈吻合血液循環(huán)良好,8～15s屬可疑,提示動脈弓充盈延遲,＞15s提示尺-橈吻合血供不足。以＞7s為脈氧飽和度試驗陽性。不宜選用橈動脈穿刺。

3.2 動脈測壓管護(hù)理

測壓之前要先在監(jiān)護(hù)儀上校對零點,換能器的高度應(yīng)與心臟在同一水平,一般放在腋中線第4肋間；采用換能器測壓,應(yīng)定期對測壓儀校驗。動脈測壓管連續(xù)沖管可有效防止血液凝固堵塞穿刺針,向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg左右,可使肝索鹽水持續(xù)3mL/h沖入。連續(xù)沖洗液中肝素的濃度以2～4U/mL為宜。若無連續(xù)沖洗設(shè)備,以肝素液間斷沖洗也能達(dá)到同樣效果[5]。如有小血栓應(yīng)及時抽出,切勿推入血管內(nèi)造成動脈栓塞。

3.3 監(jiān)護(hù)儀護(hù)理

動脈內(nèi)測壓可在監(jiān)護(hù)儀屏幕上描記出動脈動力波形、區(qū)域和壓力上升速率,比袖帶測血壓更能反映心輸出量。因此,應(yīng)密切觀察監(jiān)護(hù)儀上ABP的波形變化。如發(fā)生異常,準(zhǔn)確判斷患者的病情變化,及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理,減少各類并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.4 密切觀察病情

嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常,若發(fā)現(xiàn)液體外滲,穿刺部位紅腫、發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除,并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處,也可用紅外線治療儀照射[3]。

3.5 防止感染

動脈置管后可并發(fā)局部感染,嚴(yán)重者也可引起血液感染,應(yīng)積極預(yù)防。每24小時消毒并更換穿刺處貼膜1次,以保持局部清潔干燥。如有污染應(yīng)及時更換。置管時間一般不超過7d,一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象立即拔除導(dǎo)管。

3.6 防止遠(yuǎn)端肢體缺血

引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成,其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān),監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防,具體措施如下:橈動脈置管前需常規(guī)進(jìn)行脈氧飽和度法替代Allen’s試驗,判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)；穿刺動作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn),避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。

3.7 導(dǎo)管脫落

與導(dǎo)管固定不牢固或肢體未進(jìn)行約束有關(guān),另一方面患者煩躁、躁動,可能自行拔除導(dǎo)管。護(hù)理時應(yīng)將導(dǎo)管妥善固定并及時巡視穿刺肢體,應(yīng)用約束帶約束。固定導(dǎo)管時我們改良的固定方法是用3M大貼膜將穿刺部位及留置導(dǎo)管全部封貼固定,然后將連接套管針的測壓管繞過大拇指再折回固定于手腕部,這樣可以有效固定并且可以避免患者躁動時套管針的拔出。

3.8 導(dǎo)管堵塞

與未定時用肝素液沖管或間隔時間太長、患者處于高凝狀態(tài)、肝素配制濃度低有關(guān)。動脈系統(tǒng)是高壓系統(tǒng),因此,在管道建立后應(yīng)用高壓沖洗裝置,生理鹽水500mL加入1/4支肝素(每支12500U),放入加壓帶中,加壓帶充氣并保持300mmHg壓力,可使肝索鹽水持續(xù)3mL/h沖入。既防止管道被血細(xì)胞凝集塊堵塞,同時又不至于輸入過多的肝索液而使血液肝素化[6]。

4 討論

有創(chuàng)血壓監(jiān)測是ICU患者的重要監(jiān)測手段,是衡量循環(huán)功能的主要指標(biāo)之一,能持續(xù)地觀察循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)變化過程,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)動脈血壓的瞬間變化。連續(xù)、準(zhǔn)確提供動脈收縮壓、舒張壓、平均壓的數(shù)據(jù),從而反應(yīng)心輸出量、心肌收縮功能、血容量、血管阻力等心血管功能情況,是目前公認(rèn)的測量血壓的金標(biāo)準(zhǔn)。測得的血壓較袖帶式測量法準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)[7]。同時,動脈測壓導(dǎo)管還是動脈血標(biāo)本采集的理想途徑,避免了對患者反復(fù)穿刺所致的損害和痛苦,節(jié)省了人力資源,減輕了護(hù)理工作量。采用血流動力學(xué)法監(jiān)測血壓(即有創(chuàng)血壓監(jiān)測)是ICU監(jiān)測重癥患者生命體征時常用的監(jiān)測方法[8]。它操作簡單快捷,適合ICU急、重、危等特點,它既監(jiān)測了動脈血壓的變化,又減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組通過護(hù)理人員實施科學(xué)有效的護(hù)理措施,極大地減少了并發(fā)癥發(fā)生,使患者恢復(fù)順利,取得了滿意的臨床效果。參考文獻(xiàn)

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