● 靳春蘭 沈 雁

中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭研究進展※

● 靳春蘭 沈 雁▲

通過分析近年來有關中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的文獻，筆者從病因病機、中醫(yī)藥治療、實驗研究等方面闡述慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療的研究進展。

慢性心力衰竭 中醫(yī)藥治療 綜述

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)又稱慢性充血性心力衰竭。隨著人口老齡化，大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸——慢性心力衰竭，日益成為嚴重威脅人類健康的重要問題之一，而高血壓及冠心病等心血管疾病的急性死亡率顯著降低。慢性心力衰竭的發(fā)病率高，其五年存活率與惡性腫瘤相仿。在美國，心力衰竭已經(jīng)成為主要的公共衛(wèi)生問題，有臨床癥狀的人群患病率為1.3% ～1.8%，無癥狀性心力衰竭患病率達到1.5%～2%。美國心力衰竭的患者大約有500萬人，每年新增50萬人。流行病學資料顯示，全球心力衰竭患病人數(shù)高達2250萬，每年新增20萬［1］。

心力衰竭屬中醫(yī)學“心悸”、“喘證”、“水飲”、“積聚”及“胸痹”等范疇，其病名最早見于宋朝《圣濟總錄·心臟門》中:“心力衰竭則健忘，心熱則多汗，不足……驚悸恍惚，少顏色”。臨床表現(xiàn)為胸悶心悸，動則氣短，甚則喘息不能平臥，顏面及四肢水腫，顏面發(fā)紺，煩躁不安，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌質(zhì)淡或淡暗，苔白，脈沉細無力或結(jié)代等。

1 病因病機

近年來，對心衰病因病機的認識雖仍各有側(cè)重，但逐漸趨于一致:

嚴世蕓教授［2］結(jié)合多年的醫(yī)療實踐提出了自己治療心衰的學術見解:在心衰的發(fā)病中，心氣虛是病理基礎，心陽虛是疾病發(fā)展的標志，心腎陽虛則是疾病的重篤階段，而瘀血、水停是病程中所必然出現(xiàn)的病理狀態(tài)。氣虛陽衰、瘀血、水停，三者密不可分。朱明軍等［3］在對心衰病因病機的分析中提出CHF的病機為本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為血瘀、痰飲、水停，標本俱病，虛實夾雜。心氣虛是CHF的發(fā)病基礎，氣虛血瘀貫穿CHF的始終，陰陽失調(diào)是CHF病理演變基礎，痰飲水停是CHF的最終產(chǎn)物。鄧鐵濤教授［4］指出:心力衰竭的病位在心，卻不局限于心，與五臟相關，以心為本，他臟為標。其病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標。嚴夏［5］認為，慢性心力衰竭主要是由于心病遷延日久，或先天不足、外邪入侵、情志內(nèi)傷及年老體衰等造成心之氣血陰陽受損，臟腑功能失調(diào)，血脈通行受阻，水濕、痰濕、瘀血等濁邪內(nèi)生，但正虛邪實貫穿于本病的始終。在其病變過程中均離不開臟腑氣機運行障礙、氣機升降失常這一基本病機變化。汪慰寒教授［6］認為臟腑功能虛衰、憂思勞倦、外邪侵襲、飲食所傷是慢性心衰的主要病因。臟腑功能虛衰是本病的基礎，在此基礎上復感風、寒、濕、熱諸外邪，很容易影響心臟功能和血脈運行，憂思過度，心血暗耗，勞累過度，心氣耗傷，均能引起心悸氣短。飲食不節(jié)，損傷脾胃，積濕生痰，痰濕阻遏心陽，則發(fā)為心悸、咳喘。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證治療 由于CHF病理機制較復雜，涉及臟腑較多，癥狀和體征各異，故臨床尚無統(tǒng)一的辨證分型。呂世春［7］將慢性心衰分為4型施治:氣陰兩虛證，治當益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血，方選生脈飲合炙甘草湯加減，此法主要用于CHF早期;心腎陽虛證，治當溫陽補腎、陰中求陽，方選真武湯合左歸飲加減，此法主要用于CHF晚期;水飲內(nèi)停證，治當通陽利水，方選五苓散或苓桂術甘湯加減，此法主要用于CHF晚期;心血瘀阻證，治當活血化瘀，以冠心Ⅱ號方加減。汪慰寒教授［6］將本病主要分為6個證型:心氣虧虛證，治當補益心氣，方用養(yǎng)心湯或保元湯加減;氣陰兩虛證，治當益氣斂陰，方用生脈散和炙甘草湯加減;肺腎兩虛、腎不納氣證，治當補腎納氣，方用人參蛤蚧散、大補元煎;氣虛血瘀證，治當益氣化瘀，方用生脈散加血府逐瘀湯治之;陽虛水泛證，治當溫陽利水，方用真武湯合五苓散;心陽虛脫證，治當回陽救逆，方用參附湯或參附龍骨牡蠣湯。連林芳［8］將心力衰竭辨證總結(jié)歸納為4型:心肺虧虛、痰濁壅阻型，治宜遵“急則治其標”之原則，先治以燥濕化痰，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減;心脾兩虧、氣血不足型，治宜益氣健脾、補血養(yǎng)心，方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減;心腎陽虛、飲邪上泛型，治宜溫補心腎，化氣行水，方用真武湯加減;心肝同病、濕瘀互結(jié)型，治宜疏肝理氣、活血化水，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術甘湯加減。張元［9］在臨床中用生脈散、桂甘龍牡湯加減以益其虛損，補其不足，治療心悸氣短型心衰;用葶藶大棗瀉肺湯加減以瀉肺逐飲、補益心肺，治療心咳喘滿型心衰;用真武湯、桂枝茯苓丸加減以溫陽利水、活血化瘀，治療心水腫脹型心衰;用參附龍牡湯、獨參湯或四逆散以益氣回陽固脫，治療心脫肺絕型心衰。

2.2 專方治療 李慶海［10］教授認為臨床上應治病求本，謹守病機，持簡馭繁。治療慢性心衰應抓住氣陰兩虛、水瘀互結(jié)之主要病機，并以益氣養(yǎng)陰、活血利水為基本治則，以經(jīng)驗方參麥寧心合劑(人參 20g，麥冬 30g，五味子 10g，葶藶子 30g，云苓 30g，玉竹 15g，車前子 30g，桑白皮 30g，當歸 30g，丹參 30g，枳實 l0g，生龍骨 30g，生牡蠣30g)治療為主方，臨床隨證增減，靈活運用，經(jīng)過多年臨床觀察療效滿意。顧穎敏等［11］研究生脈散(人參，麥門冬，五味子)對心衰患者心室重構(gòu)的作用，發(fā)現(xiàn)生脈散袋泡劑作為主要干預因素，對心衰患者的癥狀、體征、心室重塑指標和生活質(zhì)量等方面有明顯的作用。具有統(tǒng)計學意義。治療組在改善中醫(yī)證候和提高生活質(zhì)量方面，與對照組比較具有統(tǒng)計學意義。生脈散袋泡劑可能通過干預SNS和PASS的生物學性能，改善血管內(nèi)皮功能，減少心肌氧耗，從而抑制心肌細胞肥厚和減弱心肌纖維化的作用機制，達到心功能改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑的治療效應。張燕等［12］研究溫心湯(附子，紅參，黃芪，葶藶子，紅花等)對慢性心力衰竭患者血清腦鈉肽(BNP)水平的影響及治療效果，溫心湯以參附湯、芪附湯、人參黃芪湯、真武湯、苓桂術甘湯為基礎方加減化裁組成。溫心湯通過抑制TNF－α、IL－6、血管緊張素II、血漿內(nèi)皮素、血漿醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌因子，對心力衰竭的患者有療效，血清BNP明顯下降。張希［13］研究生脈飲(人參，麥冬，五味子)合炙甘草湯(生地黃，炙甘草，人參，大棗，阿膠，麥冬，麻仁，桂枝，生姜)治療慢性心衰氣陰兩虛證48例，研究結(jié)果表明，生脈飲合炙甘草湯能降低氣陰兩虛證患者血中BNP水平，還可能有抗心肌重塑的作用，所以認為生脈飲合炙甘草湯可作為CHF氣陰兩虛證患者的重要用藥，值得臨床推廣使用。封海波［14］在常規(guī)治療基礎上應用益氣溫陽法治療102例心力衰竭患者，方藥:黨參 30g，桂枝 15g，當歸 20g，黃芪30g，麥冬 15g，五味子 15g，隨證加減，治療組的總有效率95.10%，明顯優(yōu)于對照組89.58%(P＜0.05)。蔣梅先等［15］觀察坎離煎(黃芪 30g，附子 10g，葶藶子 30g，白術 12g，白芍 12g，茯苓 15g，三棱10g等)對慢性心衰患者活動耐量、生活質(zhì)量及心衰加重次數(shù)的影響，選擇了60例CHF心腎陽虛證患者按2∶1分為坎離煎組和對照組，坎離煎組是在西藥治療的基礎上加用坎離煎，對照組則只用西藥，研究表明西藥治療基礎上加用中藥坎離煎能顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量和運動耐量，改善心功能，減少利尿劑、地高辛的使用，減少心衰急性加重的住院次數(shù)。陳勇［16］用自擬加味真武湯(熟附子10g，白芍 15g，生姜 9g，炒白術10g，麻黃9g，石膏15g，大棗 5 枚，甘草6g，白茅根 15g，車前子 15g，桃仁10g，紅花6g)治療慢性心衰50例，其治療組總有效率為90%，對照組給予西藥常規(guī)治療總有效率為72.9%，兩組總有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，結(jié)果表明加味真武湯有顯著抗心衰療效，并可提高CHF患者的生活質(zhì)量。張琪教授［17］認為慢性心衰以心腎陽虛為本，血瘀水停為標，治療當以溫陽化瘀為主，其以驗方溫陽益心飲(人參、附子各 15g，澤瀉、丹參各 20g，紅花15g，葶藶子20g，甘草15g)和調(diào)心飲子(人參 15g，黃芪 25g，甘草20g，小麥 50g，紅棗 5 枚，附子(先煎)、桂枝、麥冬、五味子、紅花各15g，丹參 20g，雞血藤 30g，赤芍15g)治療心衰效果滿意。若病人表現(xiàn)為心悸氣短、周身乏力、手足不溫、形寒肢冷、口唇舌質(zhì)紫黯、脈象沉遲或出現(xiàn)結(jié)代，辨證為心陽虛衰，血絡瘀阻，治以益氣溫陽、活血通絡，用調(diào)心飲子加減。若病人表現(xiàn)為心悸氣短、手足厥冷、自汗乏力、小便不利、雙下肢浮腫、呼吸困難不能平臥、舌質(zhì)滑潤、口唇青紫，脈沉細澀，辨證為心腎陽衰，水氣凌心，血絡淤阻，治以益氣溫陽利水，方用溫陽益心飲加減。經(jīng)過臨床實踐證明，效果滿意。張建昌等［18］用速效救心丸加自擬固本利水湯(人參15g，白術、云苓、黃芪各30g，桂枝、附子、豬苓、澤膝、防己、紅花、海藻、桃仁、當歸、澤蘭各10g，葶藶子20g)治療重癥心衰，心功能Ⅳ～Ⅴ級，臨床癥見:心慌、氣短、胸憋滿而喘、不得平臥、全身水腫、按之沒指，大腹脹滿、納差尿少、舌淡白、唇紫色黯，脈細弱而遲者。標本兼施，達到邪祛正安而使心衰治愈。

2.3 單味藥治療

2.3.1 人參 李慶海教授［10］認為人參甘溫，大補元氣、補脾益肺、養(yǎng)陰生津，其有效成分為人參皂甙，人參皂甙能明顯地提高心肌細胞的耐缺氧能力，促進心肌細胞DNA的合成，對勞損心肌超微結(jié)構(gòu)有保護作用。

2.3.2 黃芪 黃芪是豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為“補藥之長”，具有益氣升陽、利水消腫之功，為臨床常用的抗心衰藥。黃芪中的皂苷治療心衰的機制與改善心臟泵血功能、干預心室重塑和調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關［19］。

2.3.3 丹參 丹參可以抑制血小板的粘附和聚集，阻止了血小板的粘附，從而抑制了微血栓的形成，丹參還有促進纖溶酶活性，能夠加速已經(jīng)形成的微血栓的溶解，起到改善微循環(huán)的作用，對于肺循環(huán)來說，丹參可以解除肺血管的痙攣，提高肺容量，對于冠脈循環(huán)來說，丹參可以降低冠脈阻力，增加冠脈的供血量［20］。

2.3.4 葶藶子 葶藶子能降低CHF大鼠血漿AngII和ALD的水平，可抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，葶藶子還可以加強心肌收縮力，降低舒張末期容積和壓力，改善心臟血流動力學［21］。

2.3.5 大黃 大黃具有瀉下，保護胃腸道粘膜及其功能的作用，促進腸道對毒物的排除。大黃通過胃腸道抗炎，拮抗 TNFα和IL－6等炎性細胞因子，消除氧化應激等因素治療重度 CHF［22］。

2.3.6 川芎 川芎中的川芎嗪可抑制AngⅡ?qū)π募〖毎鸄NP和肌動蛋白－β(β－actin)基因表達的增加，具有防止心肌細胞肥大作用，從而改善心功能［23］。

2.3.7 麥冬 麥冬甘微寒，清心養(yǎng)陰化痰，其有效成分為各種皂甙，可抑制中性粒細胞呼吸爆發(fā)，穩(wěn)定心肌細胞膜，且具有正性肌力作用［10］。

2.3.8 附子 附子小劑量能抑制循環(huán)RAAS系統(tǒng)，可能有改善心室重構(gòu)的作用，但附子大劑量可升高左室重量指數(shù)(P＜0.01)，有使左室梗塞區(qū)變薄、膨展、心室腔面積擴大的趨勢，說明附子大劑量可能加劇左室重構(gòu)［24］。

2.3.9 五味子 甘酸微咸，益氣生津、補腎養(yǎng)心，其有效成分為五味子醇甲，能減弱心肌收縮性、減慢心率、減少心肌耗能、提高心肌對缺氧的耐受性、抗心律失常［10］。

2.3.10 玉竹 玉竹甘平，滋陰潤燥、除煩止渴，其有效成分玉竹總甙具有明顯的增強心肌收縮性能，改善心肌舒張功能的作用［10］。

2.4 注射劑治療

2.4.1 參附注射液 黃婷［25］觀察心衰病人76例，兩組在常規(guī)治療的基礎上，治療組加用參附注射液，治療組 38例，總有效率94.74%;對照組38例，總有效率76.32%。治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組患者治療后的心功能分級較治療前均明顯改善(P＜0.05)，而治療組改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)果兩組治療后的 LVEF、FS、E/A、SV、CO及CI均較治療前有明顯的改善，提示參附注射液能增強心臟收縮功能，改善心臟舒張功能。

2.4.2 參麥注射液 楊小玲等［26］觀察心衰病人 100 例，兩組在常規(guī)治療基礎上，治療組加用參麥注射液，兩組治療前后各自比較，心率均減慢，LVEF均增高(P＜0.05)，兩組治療后結(jié)果比較，治療組LVEF顯著增高(P＜0.05)。

2.4.3 復方丹參注射液 張春?。?7］采用自身對照，在原有治療的基礎上加入復方丹參注射液，觀察了 70例，療效較好，顯效率80%，總有效率91.46%。復方丹參注射液通過擴張冠脈，增加血流量，增強心肌收縮力，調(diào)整心率;縮小心肌梗死范圍改善心衰。

2.4.4 生脈注射液 陳克和等［28］觀察心衰病人70例，在兩組均用常規(guī)治療基礎上，治療組加用生脈注射液，治療組36例中總有效率86.10%。對照組34例中總有效率76.47%。治療組療效明顯高于對照組，所以該藥確有改善心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量的效果。

2.4.5 黃芪注射液 馮春林［29］觀察心衰病人66例，在兩組均用常規(guī)治療基礎上，治療組加用黃芪注射液。心功能改善情況:治療組30例，總有效率94%，對照組36例，總有效率79%。黃芪通過抑制心肌細胞Na2+－K+－ATP酶增強心肌收縮力，擴張血管，可以降低患者的左室收縮或舒張末容量，使射血分數(shù)增加，顯示黃芪能抑制心力衰竭患者的左心室重塑，并有利于心功能的改善。

2.4.6 參芪扶正注射液 李一代等［30］觀察心衰病人60例，在兩組均用常規(guī)藥物治療的基礎上，治療組加用參芪扶正注射液(250ml，靜滴)，治療后心功能改善的顯效率及總有效率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義;同時采用參芪扶正注射液治療能顯著提高LVEF及CI等心臟功能指標。表明參芪扶正注射液具有協(xié)同強心、改善心功能之功效，且在應用過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

2.4.7 葛根素注射液 徐志芳等［31］用葛根素注射液治療充血性心力衰竭100例，發(fā)現(xiàn)葛根素通過降低全血黏度改善血液流變學指標，使細胞Ca－Mg－ATP酶活性提高，擴張冠狀動脈，使冠狀動脈血流量增加，從而改善心肌缺血狀況，使心臟功能恢復，緩解心力衰竭。

2.4.8 中藥四聯(lián)注射液 張云建［32］用中藥四聯(lián)注射液(生脈注射液30ml、丹參注射液20ml、黃芪注射液20ml、川芎嗪注射液20～40ml)治療慢性心衰患者126例，治療組病人 126例，總有效率86.5%;對照組病人123例，總有效率69.9%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組病人的臨床治愈率比較有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，臨床總有效率治療組也明顯高于對照組。四聯(lián)注射液中含有的人參和黃芪提取物的有效成分具有明顯的擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、增強心肌收縮力和改善心功能的作用，丹參和川芎注射液的有效成分則能明顯擴冠、改善微循環(huán)、減輕心臟負荷和心肌耗氧量，防治心肌異構(gòu)等，從而有效的控制心衰。

3 實驗研究

沈雁等［33］采用皮下多點注射異丙腎上腺素致大鼠心衰模型，研究發(fā)現(xiàn)，溫心膠囊能明顯提高心力衰竭心肌被抑制的基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物lmRNA表達水平，加強抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，阻止膠原降解及基質(zhì)改建，調(diào)控細胞外基質(zhì)代謝，提高衰竭心臟的射血功能。張艷［34］等觀察中藥益氣活血復方對左冠脈結(jié)扎術致心梗后大鼠心衰模型的作用，探討中藥益氣活血復方對慢性心衰大鼠心肌組織血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和蛋白激酶C(PKC)介導的信號傳導的影響，結(jié)果:益氣活血復方可降低AngⅡ、PKC的含量(P＜0.01)。黃飛翔等［35］采用自發(fā)性高血壓大鼠，觀察健心顆粒對自發(fā)性高血壓大鼠的作用，表明健心顆粒能降低AngⅡ、ANP、BNP 水平。

4 總結(jié)

近幾年來，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭已取得了豐碩成果，積累了頗多的臨床經(jīng)驗，但仍有許多不完善之處:

4.1 辨證分型 就辨證論治來說，目前中醫(yī)對慢性心力衰竭的機理研究及認識尚不充分，尚未形成統(tǒng)一的判定標準，因此，將一些客觀化指標引入辨證中，用先進的研究方法和技術，利用循證醫(yī)學理論，多組分、多環(huán)節(jié)、多靶點、全方位研究中醫(yī)藥對慢性心力衰竭疾病的作用及其機制將是我們今后的研究重點。

4.2 實驗研究 心衰模型的制作方法有多種。壓力超負荷型:包括腹主動脈縮窄和肺動脈縮窄法;容量超負荷型:包括冠狀動脈結(jié)扎法、動靜脈造瘺法、腔靜脈縮窄法、主動脈瓣縮窄法、二尖瓣關閉不全法;心肌缺血型:包括異丙腎上腺素法等;冷凍左心室前臂法;快速起搏法;轉(zhuǎn)基因法;栓塞法;電凝法等等方法。但由于新型CHF模型所需成本均較高，所以，冠狀動脈結(jié)扎術和腹主動脈縮窄術仍將是大多數(shù)CHF基礎研究造模的首選模型。雖然有些模型只能部分模擬慢性心力衰竭的過程，但隨著醫(yī)療及實驗技術的發(fā)展，在不久的將來這些都將會克服。我們相信經(jīng)過多方面努力，隨著臨床、實驗方面不斷深入的研究，相互為用，中醫(yī)藥不但可以緩解臨床癥狀、控制病情發(fā)展，而且能提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

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上海市基礎研究重點項目(No:09JC1413400)

▲通訊作者沈雁，女，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事中醫(yī)藥防治慢性心功能不全的臨床和基礎研究。

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(200437)