張 翠

（河南省信陽市息縣第二人民醫(yī)院外科，河南 信陽 464300）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是臨床骨科、普外科大手術后常見的并發(fā)癥，隨著多種診療技術的推廣應用，檢出率近年呈增多趨勢。DVT多發(fā)生于下肢，外科術后如不采取積極措施，栓子脫落，可能并發(fā)肺栓塞而危及患者生命，甚至發(fā)生猝死。正確認識外科大手術后DVT發(fā)生的原因，采取積極的預防措施，最大限度地保障手術安全并獲得治療效果，是外科護理的重要工作之一。

1 臨床資料

本組8例，年齡39～71歲，平均（53.4±7.8）歲，其中男性4例，女性4例。胃癌術后1例，膽結石術后1例，子宮切除術2例，食管癌術后1例，骨科手術2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。8例均采用溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療及精心護理，痊愈出院，無肺栓塞發(fā)生。

2 術前護理

2.1 入院檢測與評估

文獻報導，術前合并腦、心血管疾病、糖尿病及術前有DVT既往史的患者術后DVT形成的風險明顯增高[1]，術前有慢性心力衰竭等心功能障礙的患者術后發(fā)生不良結果的概率明顯增加[2]，因此術前要仔細檢查，認真評估患者的全身情況和凝血情況，明確DVT的高危人群。

2.2 心理護理

患者一般對疾病和外科大手術不夠了解，容易產生緊張、焦慮、恐懼等，護理人員要正確評估患者的心理特征，針劉患者的不同心理反應進行有效的心理護理。要耐心、細致地向患者和家屬進行心理疏導，用成功的例子鼓勵患者，使其打消顧慮，積極配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，消除不良心態(tài)，促進康復。

2.3 術前指導

囑咐患者進食清淡、低脂、富含纖維，多飲水，保持大便通暢，以防止因便秘導致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒，減少尼占丁等引起血管收縮及血液黏稠度增高的風險。做好高危人群（糖尿病、高血壓、腫瘤、肥胖、吸煙酗酒及心臟功能不全者）的健康宣教，保證水電解質平衡。講解發(fā)生DVT的病因、危險因素、后果及常見癥狀，提高患者的警惕性，如有不適，及時告知醫(yī)師、護士。術前應指導患者適應臥床大小便，熟悉各種功能鍛煉的方法，使患者在術后能順利地開展床上功能鍛煉。

3 術中護理

術中保持合適體位，手術操作輕柔細致，防止不必要的組織損傷，避免長時間牽拉。保持充足血容量，保持水、電解質平衡。巡回護士密切觀察患者生命體征，做好血流動力學監(jiān)測，對不明原因的血壓下降，心率加快，血氧飽和度降低等，立即通知術者和麻醉師，及時查找原因采取措施。

4 術后護理

4.1 術后檢測與觀察

術后定期檢測血常規(guī)及血凝4項，從中獲取信息提早預防。仔細觀察患者皮膚溫度、色澤及疼痛。以雙手手背同時觸摸患者雙下肢，試其體表溫度高低。觀察患肢顏色并與健側比較，指壓患肢部位皮膚是否在15s內轉紅。觀察患者疼捅的部位程度和游走方向，指壓毛細血管充盈度，區(qū)別是術后疼痛還是DVT的早期癥狀。觀察患者有無下肢沉重、脹痛感，如下肢出現(xiàn)水腫，淺靜脈怒張，肺腸肌深壓痛，應及時報告醫(yī)師處理。

4.2 體位指導、保護靜脈、促進回流

術后抬高患者下肢，高出心臟水平20～30cm，使下肢遠端高于近端，不能曲髖過度，以兔影響靜脈回流。禁止按摩、熱敷患肢。鼓勵并協(xié)助患者在床上做深呼吸和咳嗽動作，勤翻身，早期下床活動，以促進下肢靜脈回流，預防DVT的發(fā)生。不能下床活動者，指導患者在床上作主動屈伸運動、內外翻轉運動、足踝的“環(huán)轉”運動。不能自主運動患者，由護士或家屬協(xié)助做跟鍵比目魚肌和腓腸肌的擠壓運動，必要時用防栓長腿彈力襪和下肢充氣靜脈泵等器械輔助來改善患肢血液回流情況[3]。術后患者因禁食而補液量增多，應避兔在同一靜脈、同一部位反復穿刺，以保持血管內膜完整性，血管條件差者可選擇深靜脈置管。

4.3 抗凝與溶栓治療的護理

使用抗凝劑使術后出血的可能性增加。在用藥前要了解患者有無出血性疾病，用藥期間應檢測肝、腎功能及凝血功能。靜脈使用抗凝、溶栓藥物時，最好選擇患者側遠端靜脈，使局部保持較高的藥物濃度。溶栓治療期間，應減少各種創(chuàng)傷性操作，穿刺后要加強局部壓迫止血。應用微量輸液泵時，要加強巡視，注意泵管接頭處是否脫落，導管是否通暢，泵運行是否正常。用藥后要觀察有無出血跡象，觀察術區(qū)刀口有無出血及滲血，引流液的色、質、量，要特別注意有無意識障礙、瞳孔變化、頭痛、嘔吐、肢體活動受限、血壓升高等顱內出血跡象，觀察有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，及時檢測凝血功能，調整肝素和尿激酶的用量，出血很快停止。在溶栓過程中，患者不宜過早下床活動，一般在溶栓后3周逐漸下床活動。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

5 討 論

目前醫(yī)學界公認的DVT形成的三大原因是血管內膜損傷，血流速度緩慢，血液的高凝性[4,5]。手術患者長時間處于被動體位，肢體被長時間扭曲，止血帶的使用、手術麻醉、切口疼痛及局部腫脹可是下肢活動受限，靜脈血流緩慢，進一步發(fā)展致血液淤滯；手術損傷血管、靜脈穿刺及輸液造成的化學損傷可能造成血管內皮損傷；并發(fā)有心血管、糖尿病、高血脂等慢性疾病，手術期間大量輸血造成血小板黏附性增大均可使血液處于高凝狀態(tài)。以上多種因素可使患者易發(fā)生DVT，如延誤治療時機，甚至因栓子脫落引起肺梗死或病死率很高的肺栓塞[6]。

總之，護理人員應提高預防意識，深刻理解DVT的嚴重危害性，術前認真準備與檢查，按照整體護理操作程序，進行系統(tǒng)的、動態(tài)的、全方位的評估，明確DVT高危人群。術前做好心理疏導和指導，提高患者和家人的預防意識。術中密切觀察，術后積極預防，加強圍手術期護理，加強指導，提高患者生活質量，早日康復。

[1]Leonardi MJ,Mc Gory ML,Ko CY.A systemic review of deep venous thrombosis prophylaxis in cancer patients: implications for improving quality[J].Ann Surg Oncol,2007,14(2):929-936.

[2]Leung JM,Dzankic S.Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting posperative adverse outcomes in geriatric surgical patients[J].Am Geriatr Soc,2001,49(8): 1080-1085.

[3]Giannoni MF,Ciatti R,Capoccia L,et al.Total knee replacement:prevention of deep-vein thrombosis using pharmacological(lowmolecular-weight heparin) and mechanical(intermittent foot sole pump system) combined prophylaxis. Preliminary results[J].Int Angiol,2006,25(3):316-321.

[4]Malone PC,Agutter PS.The aetiology of deep venous thrombosis[J].QJM,2006,99(9):581-593.

[5]劉啟光,王奇才,馮世義.骨科術后下肢深靜脈血栓形成原因分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(22):56-57.

[6]Sobreira ML,Maffei FH,Yoshida WB,et al.Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases[J].Clin Epidemiol,2010,63(7): 790-797.