李囿松,高晉生
(1.山西醫(yī)學科學院,太原 030032;2.山西省中醫(yī)院,太原 030012)
婦科病中弦脈所主病機與用藥特點研究
李囿松1,高晉生2△
(1.山西醫(yī)學科學院,太原 030032;2.山西省中醫(yī)院,太原 030012)
探討婦科相關(guān)病證中弦脈形成的病理機制以及常見病證用藥特點。提出婦科病中,弦脈常見的病證主要與肝臟病證有關(guān),常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和風藥等,臨床用藥應(yīng)理氣而不可傷陰,清熱而不可傷陽,補脾以養(yǎng)肝血,調(diào)肝注重補腎。
弦脈;婦科病;病理機制;用藥特點
弦脈是中醫(yī)脈診中最常見的脈象之一,不僅出現(xiàn)頻率較多,且常出現(xiàn)在較為復(fù)雜難療的疾病中,古有“最難調(diào)治者弦脈也”[1],“弦為六賊之首,最為諸經(jīng)作病”[2]的說法。弦脈在臟為肝,女子以肝為先天,婦科病常會出現(xiàn)弦脈,所以臨床工作中對弦脈的診斷和治療極為重要。
弦脈在臟為肝,肝臟病變常表現(xiàn)為弦脈。婦人病十之八九為肝病:“凡女子天癸未行之時屬少陰,既行屬厥陰,已絕屬太陰。胎產(chǎn)之病屬厥陰”[3]。自女子月水來潮至停經(jīng)這一階段,肝臟在女子生理病理中發(fā)揮著重要作用。所以,弦脈與婦人病關(guān)系密切,常見的病理機制有:(1)女子多肝氣郁滯。百病皆生于氣,氣之為病,男子婦人皆有之,但女子血氣為患尤甚。女子生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳的特點,病理上有“有余于氣,不足于血”的特點,由于婦人數(shù)傷于血,氣分偏盛,氣有余則易蘊郁,血不足則不能養(yǎng)肝,導(dǎo)致肝木郁結(jié)。女子情緒易于激動,憂慮過度則氣結(jié),氣結(jié)則血結(jié),憤怒過度則氣逆,氣逆則血逆。女子為陰,陰性凝結(jié),易于怫郁,諸郁不離肝,郁怒傷肝,臨床可見月經(jīng)前后腹痛、月水不利、月事不來、月事不斷等病;(2)女子多肝血不足。女子以血為本,以氣為用。女子因胎產(chǎn)孕乳多傷血,或脾胃不足,或勞損耗血,致肝血虧少、耗精傷血。肝腎同源,肝藏血,腎藏精,肝血虛則腎精虧,肝陰虛則腎陰虛,導(dǎo)致肝腎虧虛。沖任兩脈都隸屬于肝腎,肝腎虧虛必致沖任無源,從而導(dǎo)致婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)各種病證。(3)女子多肝陰虛火旺。女子有“有余于氣,不足于血”的特點,氣有余便是火,血不足則陰虧,肝臟體陰用陽,肝氣有余則生火,肝火旺盛則耗肝陰,臨床可出現(xiàn)子淋、妊娠尿血、玉門腫脹灼痛等病;(4)女子多肝經(jīng)郁熱。七情過極,五志化火,肝氣拂逆,木郁熱熾,肝經(jīng)火炎,血逆氣亂,則出現(xiàn)經(jīng)行吐衄、血熱崩漏、妊娠心煩、小便淋痛、臟躁等病;(5)女子多肝病兼有其他臟腑病變,包括他臟之病轉(zhuǎn)致肝病和肝病累及他臟發(fā)病。如肝郁脾虛,脾之化源不足則脾虛血少,沖任失養(yǎng)致月經(jīng)不調(diào);再如肝氣橫逆犯胃,肝之經(jīng)脈挾胃,肝陽過升,胃失和降則飲食自不下致妊娠嘔吐。
脈弦主肝病,主少陽病,主氣機郁滯,主寒、痰、飲、瘧疾和血虛。
弦脈所在證型有肝木克土證、肝經(jīng)血少證、肝氣郁結(jié)證、肝經(jīng)郁熱證、肝陰虛火旺證、肝風內(nèi)擾證、肝陰血盛證、痰飲內(nèi)停證、虛寒證、中寒證、寒客經(jīng)絡(luò)證、寒濕傷沖任證、血虛宮冷證、風邪傷沖任或風入胞門證、風邪入少陰經(jīng)證、邪入少陽經(jīng)證、陽明少陽經(jīng)郁熱證、內(nèi)燥熱極證和熱入血室證。
由于婦人的生理病理與肝密切相關(guān),弦脈常常出現(xiàn)在肝氣郁滯證、肝經(jīng)郁熱證、肝血不足證等病證中,所以婦科病弦脈用藥主要是疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和祛風藥。
女子體質(zhì)多氣有余而血不足,加之平素性格善郁怒,常見肝氣郁結(jié)證,臨床多用香燥類理氣藥,如青皮、木香、沉香等。但婦人有經(jīng)帶胎產(chǎn)孕的生理過程,數(shù)傷于血,陰血多不足,加之郁怒為情志之火,氣郁生火,火盛灼陰;若久服香燥類藥物,更傷陰血。所以王孟英認為,香燥類的理氣藥不宜久服,因“婦人不得自專,每多忿怒,氣結(jié)則血亦枯”[4]。郁怒為情志之火,氣郁生火,火盛灼陰。常服香燥類理氣藥,易致陰血更枯,甚至出現(xiàn)陰不斂陽、陽火內(nèi)擾。所以香燥類理氣藥的使用,應(yīng)中病即止,不宜久服。
徐藹輝善用理氣而不傷正氣的藥物,尤其是產(chǎn)后婦人已氣虛血虛,此時如肝氣郁滯常用香附。香附性平、味辛、微苦、甘,平[5]。辛能行血中之氣,甘能生氣生血,為女科之仙劑。女子以血為本,平素女子善郁怒,郁則傷其陰中之氣而血傷,氣血兩傷;若再用破氣類藥物,破氣則傷氣,氣傷則生痰成飲,變生他病。
世人皆知柴胡可以疏肝理氣,傅青主在強調(diào)疏肝時注重補腎。肝腎系為母子,乙癸同源,二者在生理病理上相互影響、相互協(xié)調(diào)。傅氏認為“肝郁則腎亦郁,腎郁而氣必不宣”[6];“夫經(jīng)水出諸腎”[6],腎主封藏,但經(jīng)水的開閉依賴于肝氣的疏泄,“肝郁而腎不無繾綣之誼,肝氣之或開或閉,即腎氣之或去或留,相因而致”[6]。故傅青主在定經(jīng)湯中用菟絲子、熟地補腎,用荊芥、柴胡疏肝,體現(xiàn)了其主疏肝滋腎的治療思想。
沈堯封善用清芳之品清肝熱。如治婦人帶下病,證屬腎陰虛而不能藏精,肝陽亢而氣不固,沈堯封用藕節(jié)、荷葉之類清芳之品清肝熱[7]。因婦人帶下為血之所化,與男子夢遺相同,過多即為病;帶下過多,精液不守,多虛證,故不能用苦寒類藥如夏枯草等瀉肝;苦寒傷陽、傷氣,而用藕節(jié)、荷葉之類,性平、消瘀血、解熱毒而不傷正。
白芍氣味苦、平、酸,能平肝斂陰、安脾肺、和血脈,主治婦人產(chǎn)前產(chǎn)后諸病,尤其在肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)郁火、肝風內(nèi)擾、肝陰虛陽亢等證型中,常用到白芍斂陰氣、泄邪氣,常用方藥有四物湯、加味逍遙散等,但對于產(chǎn)后是否用白芍卻有爭論。朱丹溪認為產(chǎn)后不可用白芍,恐白芍克伐人體生生不息之氣。吳瑭認為應(yīng)“但視其為虛寒虛熱耳”[8],白芍可治產(chǎn)后虛熱證,對于虛寒證無論是產(chǎn)前產(chǎn)后都不能用。
古今醫(yī)家喜用四物湯補血養(yǎng)肝,治療婦人肝經(jīng)血虛證。明·張景岳更是善用熟地黃滋補陰血,推崇熟地黃、人參在補陰陽氣血中不可替換的作用。血為氣之母,血少則氣亦虛。他認為“至若熟地性平、稟至陰之德,氣味純凈,故能補五臟之真陰”[9]。諸經(jīng)之陰血虛者,非熟地黃不可;諸經(jīng)之陽氣虛,非人參不可;補血以熟地黃為主,佐以當歸、川芎;補氣以人參為主,佐以黃芪、白術(shù),人參與熟地黃一陰一陽,相得益彰。
女子多肝病兼有其他臟腑病變。脾胃為五臟六腑之大元,脾胃虛弱、氣血生化無源則肝血不足。相反,各種原因引起失血、缺血導(dǎo)致肝血不足,出現(xiàn)弦脈或弦弱脈,當先補脾氣以養(yǎng)肝血,脾氣健運則營血有源,肝有所藏。世人常用四君子湯、歸脾湯補脾益氣、養(yǎng)血柔肝。張景岳崇尚李東垣“調(diào)理脾胃,以培后天之本”的思想,提出先天無形之陰陽為元陰元陽,后天有形之陰陽為血為氣,用五福飲、歸脾湯以溫脾益氣養(yǎng)血治療血虛經(jīng)亂。張璐指出:“大抵血氣喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”[10],主張治血虛以四君、保元、歸脾等溫氣之劑為主方。沈又彭用歸脾湯治療產(chǎn)后肝經(jīng)血少引起的遍身疼痛。
“脈浮而弦者,起于風”[11],婦科病中,風入胞門或風傷沖任會出現(xiàn)弦脈,有些醫(yī)家用防風、荊芥之類藥物祛風止痙。關(guān)于產(chǎn)后中風是否用風藥,觀點不一。薛立齋認為:“產(chǎn)后腰背反張,肢體抽搐,因亡血過多,筋無所養(yǎng)使然。大補氣血,多保無虞;若發(fā)表祛風,百不全一。[12]”武叔卿認為:“郭氏不問產(chǎn)后虛實、邪之有無,概用續(xù)命,似覺一偏。至薛氏專主亡血過多,非十全大補不可,是或一見。二說俱不可廢,臨診時詳之。[12]”沈堯封認為:“有汗柔痙更有兩種:一則因虛而受外來之風;一則血虛則筋急,并無外感之風。有風者,雖汗出,必然惡風,主以華元化愈風散;只血虛而無風者,必不惡風,純宜補血。[13]”朱丹溪認為,產(chǎn)后中風“不可作中風治,切不可以小續(xù)命湯服之。必用大補氣血,然后治痰。當以左右手脈分其氣血多少而治。[14]”
女子以肝為先天,婦人病十之八九為肝病。所以婦人病中,弦脈常見的病證主要與肝臟病證有關(guān),多見肝氣郁滯證、肝經(jīng)郁熱證、肝血不足證、肝陰虛火旺證等,常用疏肝氣藥、清肝熱藥、補肝血藥和風藥等。由于女子特殊的生理特點,臨床用藥應(yīng)注意理氣而不可傷陰,清熱而不可傷陽,補脾以養(yǎng)肝血,調(diào)肝注重補腎。
[1]陳夢雷,等編.古今圖書集成醫(yī)部全録[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:203.
[2]郝恩恩,張慧芳校注.脈學名著十二種[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:610.
[3]黃英志主編.葉天士醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:709.
[4]沈又彭編著.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1983:4.
[5]劉若金原著.本草述校注[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:206.
[6]何高民校考注釋.傅青主女科校釋[M].太原:山西人民出版社,1984:52.
[7]沈又彭編著.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1983:20.
[8]吳瑭著.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1972:185.
[9]牟允方.中醫(yī)證治的根結(jié)[M].北京:學苑出版社,2005:95.
[10]張璐撰.張民慶主等編.明清名醫(yī)全書大成[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:154.
[11]陳自明著.婦人大全良方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:8.
[12]沈又彭編著.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1983:81.
[13]沈又彭編著.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1983:82.
[14]劉河間,張子和,朱丹溪,李東垣著.金元四大醫(yī)學家名著集成[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1995:729.
△通訊作者:高晉生,山西省中醫(yī)院腫瘤科,030012,山西省太原市并州西街46號。
R271.1
A
1006-3250(2011)10-1072-02
2011-06-21
李囿松(1980-),女,山西省和順縣人,主治醫(yī)師,醫(yī)學博士,從事中醫(yī)學脈象研究。