周霄云

WHO將心臟康復(fù)定義為確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的總和，以便患者通過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存率的最佳康復(fù)目的。心臟康復(fù)可以最大限度地調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自我修復(fù)能力，使患者在心血管疾病狀態(tài)下逐漸獲得身體和心理的全面康復(fù)。本研究對(duì)急性心肌梗死患者住院期間實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年10月～2009年12月本科室收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者30例，其中男性23例，女性7例；年齡46～80歲，其中＜55歲4例，55～70歲16例，≥70歲10例；梗死部位：心尖部1例，前間壁5例，廣泛前壁4例，前側(cè)壁5例，高側(cè)壁4例，下壁及后壁11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嚴(yán)重先天缺陷和身體殘疾；②無(wú)嚴(yán)重心律失常、急性心衰、梗死后心絞痛發(fā)作及心源性休克等心臟并發(fā)癥；③左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)＞35%；④雖有以上心臟并發(fā)癥，經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥得到控制且病情穩(wěn)定；⑤不伴嚴(yán)重高血壓(≥24/14kPa)、嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾??；⑥年齡≤80歲。

1.2 方法 患者發(fā)病后3～5 d入CCU監(jiān)護(hù)治療。1周內(nèi)轉(zhuǎn)至心臟康復(fù)病房。入康復(fù)病房后根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1 放松練習(xí) 放松訓(xùn)練利用意念來(lái)改變植物神經(jīng)的興奮性。當(dāng)機(jī)體處于放松狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮為主的內(nèi)臟和軀體活動(dòng)。三線放松功屬于中國(guó)傳統(tǒng)功法之一，放松效果可靠。放松訓(xùn)練時(shí)患者在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下著寬大衣褲仰臥床上，雙腿伸直平放，雙手自然放于身體兩側(cè)，盡量保持情緒安定，精神集中，排除雜念，意守穩(wěn)定，并隨著音樂(lè)及氣功師口令盡量均勻、緩慢而較深地呼吸。通過(guò)意念結(jié)合默念“松”字，按次序逐步放松身體的各個(gè)部位，調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身三調(diào)合一，達(dá)到心情平和、怡然舒適的境地。每次20 min，每天1次。練功期間護(hù)士停止一切治療護(hù)理活動(dòng)；病室內(nèi)光線柔和，環(huán)境安靜；門(mén)口懸掛明顯標(biāo)識(shí)，謝絕探視，確?；颊卟皇芨蓴_。持續(xù)有規(guī)律的放松訓(xùn)練后，患者出現(xiàn)耗氧量降低、呼吸和心率減慢、肌肉緊張度降低、血壓趨于正常[1]，焦慮、抑郁情緒明顯得到緩解。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 采用Borg自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(RPE)分級(jí)表，根據(jù)患者主觀評(píng)價(jià)制定運(yùn)動(dòng)處方。大量研究發(fā)現(xiàn)，RPE不僅與心率而且還與許多代謝指標(biāo)，如耗氧量、乳酸呈高度相關(guān)，故實(shí)際工作中可把RPE作為心率等強(qiáng)度評(píng)定指標(biāo)的輔助或替代指標(biāo)。RPE按自我感覺(jué)分為6～20等級(jí)。有研究表明，12～13級(jí)相當(dāng)于最大心率的60%，16級(jí)相當(dāng)于最大心率的90%，大部分患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)選擇在12～16級(jí)之間[2]。適度運(yùn)動(dòng)可以提高心臟功能貯備、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立及梗死心肌修復(fù)，增加活動(dòng)耐力?；颊呷朐? d內(nèi)在CCU期間，可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行包括自我照料、被動(dòng)與主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)等有節(jié)奏、低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。轉(zhuǎn)入康復(fù)病房后運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適度增加，可選擇室內(nèi)漫步、嘗試上下樓梯、簡(jiǎn)單體操等運(yùn)動(dòng)方法。步行是最簡(jiǎn)單易行的有氧運(yùn)動(dòng)，是增強(qiáng)心臟功能的有效方法[3]。運(yùn)動(dòng)2～3次/d，每次15～30 min，由患者能力決定。體質(zhì)虛弱、心功能儲(chǔ)備低者可采取間歇運(yùn)動(dòng)方案；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)跛行、疲勞、呼吸困難時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，待癥狀消失后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)要求地面平坦，避免飽餐后運(yùn)動(dòng)，不宜在寒冷或炎熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)期間避免汗出太多，汗后注意不要受風(fēng)、受寒；可適量飲水、進(jìn)食水果蔬菜。醫(yī)護(hù)之間及時(shí)溝通，醫(yī)生制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)要結(jié)合護(hù)士對(duì)患者心理評(píng)定的結(jié)果，使運(yùn)動(dòng)處方更加科學(xué)合理；護(hù)士執(zhí)行時(shí)認(rèn)真向患者講解示教，讓患者熟練掌握運(yùn)動(dòng)方法，積極配合。

1.2.3 精神調(diào)攝 中醫(yī)認(rèn)為心主神明。心臟疾病狀態(tài)下，心臟氣血陰陽(yáng)受損，“心主神明”的功能受到影響，表現(xiàn)為心神不寧、失眠多夢(mèng)，或抑郁焦慮、驚悸膽怯等。抑郁在心肌梗死后很常見(jiàn)，心肌梗死抑郁和缺乏社會(huì)支持可增加病死率[4]。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)、動(dòng)員家庭社會(huì)支持、舒暢情志可改善此類(lèi)癥狀。精神攝養(yǎng)強(qiáng)調(diào)德性修養(yǎng)，培養(yǎng)樂(lè)觀積極、寧?kù)o淡泊的生活態(tài)度，堅(jiān)強(qiáng)的意志以及戰(zhàn)勝疾病的信心。接受心臟康復(fù)的患者要善于控制自己的情感，做到喜有度，怒有節(jié)，減少思慮，消除驚恐，使心神得養(yǎng)，形神共復(fù)。通過(guò)調(diào)節(jié)患者的精神、意識(shí)、情緒和思維活動(dòng)，不斷地促發(fā)自身生機(jī)，逐漸達(dá)到康復(fù)目的。

1.2.4 中藥方劑 辨證論治和辨證施護(hù)相結(jié)合，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為法，標(biāo)本兼顧。入院后根據(jù)患者個(gè)體情況，給予中藥湯劑每日1劑，早、晚餐后0.5～1 h分次溫服。中醫(yī)認(rèn)為病在胸膈以上宜先食而后服藥，以延長(zhǎng)藥力在上部病位的時(shí)間；溫服能保養(yǎng)胃氣，減少對(duì)胃腸道的刺激，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，且利于藥物吸收[5]。服藥期間辨證指導(dǎo)患者合理飲食，保證食性與藥性相互順應(yīng)，增強(qiáng)療效。服藥后注意保暖，利于扶正祛邪。通過(guò)觀察患者的舌脈、二便、心電圖變化等，判斷病情預(yù)后以及藥物療效。藥后脈轉(zhuǎn)平和，表示病邪已去，正氣漸復(fù)，疾病向好。

1.2.5 飲食干預(yù) 國(guó)內(nèi)外大量研究證明，冠心病危險(xiǎn)因素中血脂異常對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最明確。故飲食中要求減少脂肪總量、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，可多食含不飽和脂肪酸的魚(yú)類(lèi)、海產(chǎn)品。多吃粗糧、雜糧、蔬菜、瓜果，以增加多糖類(lèi)、纖維素、維生素。此類(lèi)食物中的抗氧化劑維生素C、維生素E、胡蘿卜素等豐富，有助于改善冠狀循環(huán)，保護(hù)血管壁，穩(wěn)定易損斑塊[6]。蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，維持機(jī)體的正氮平衡。熱量攝入必須與能量消耗相平衡。

1.2.6 生活方式干預(yù) 生活方式是人們長(zhǎng)期受一定文化、經(jīng)濟(jì)等特別是家庭影響而形成的一系列生活習(xí)慣和意識(shí)。有證據(jù)表明，心臟康復(fù)必須充分重視行為方式的調(diào)查處理[7]。合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡是心臟健康的必要條件。合理運(yùn)動(dòng)的同時(shí)保持充足的休息與睡眠可以消除疲勞，恢復(fù)體力，修復(fù)損傷，縮短病程，促進(jìn)心臟康復(fù)。吸煙對(duì)冠心病的不良影響也已十分明確，煙草中的尼古丁可使血管內(nèi)膜受損，亦可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。過(guò)量飲酒和長(zhǎng)期嗜酒可使心臟發(fā)生脂肪變性，減低心臟的順應(yīng)性和收縮力。因此，在患者住院期間實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可以增強(qiáng)其自我保健意識(shí)，重新建立良好的生活習(xí)慣。

2 結(jié)果

30例急性心肌梗死患者住院10～14 d。住院期間除1例患者因呼吸道疾病出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭停止綜合康復(fù)訓(xùn)練外，均順利完成院內(nèi)康復(fù)程序，運(yùn)動(dòng)中無(wú)心臟意外事件發(fā)生?；颊叱鲈汉箝T(mén)診隨防1～5個(gè)月，29例患者均能生活自理，24例患者能堅(jiān)持參加步行鍛煉及家務(wù)勞動(dòng)，55歲以下患者均重返工作崗位。

3 討論

中西醫(yī)綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于急性心肌梗死后患者的心臟康復(fù)，可以有效提高心臟功能貯備，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，有利于梗死心肌修復(fù)；還可以減少心肌耗氧量，提高心肌缺血閾值，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的逆轉(zhuǎn)，減少心臟病事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)能提高活動(dòng)能力、減輕情緒抑郁、提高生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后，最終使患者恢復(fù)和保持個(gè)體最佳的生理、心理和社會(huì)職業(yè)狀態(tài)。

[1]徐燕,楊慧,蔣梅先.急性冠脈綜合征患者心率變異性特點(diǎn)及放松功干預(yù)的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(9):22-24.

[2]張寶慧.心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究的進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2000,9(1)：36.

[3]劉江生,楊莉賢,張滌.中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案(三)[J].現(xiàn)代康復(fù),1998,2(3):180-181.

[4]王玲,李建國(guó).急性心肌梗死患者早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2007,35(8):27-29.

[5]廖桂華.芻議中藥湯劑內(nèi)服方法及服藥后的觀察[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,12(1):88-89.

[6]Condon C,McCarthy G.Lifestyle changes following acute myocardial infarction:patients perspectives[J].Eur JCardiovasc Nurse,2006,5(1):37-42.

[7]劉江生.我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(5):406-407.