長谷川和子

常冬梅1a,2，衛(wèi)冬潔1b,2 譯

腦卒中后進(jìn)食吞咽障礙的Bobath理論的應(yīng)用①

長谷川和子

常冬梅1a,2，衛(wèi)冬潔1b,2譯

本文介紹在吞咽障礙病例的治療過程中如何運(yùn)用Bobath理論。在治療方法中，促進(jìn)軀干和頭部的穩(wěn)定和定向運(yùn)動(dòng)，幫助患者重組下頜、舌骨和喉部的分離運(yùn)動(dòng)，改善口腔顏面部運(yùn)動(dòng)功能十分重要。

吞咽障礙；腦卒中；治療方法；Bobath法

進(jìn)食與食物的材料、形態(tài)，所用器皿，口腔咽喉的感覺運(yùn)動(dòng)功能及器質(zhì)形態(tài)，上肢功能，姿勢，牙齒狀態(tài)，認(rèn)知，食欲等眾多因素有關(guān)。雖然腦卒中后引起進(jìn)食吞咽障礙的主要原因多為感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，但還需要從多個(gè)側(cè)面加以考慮。例如：患者多并發(fā)卒中后抑郁狀態(tài)，這種抑郁狀態(tài)引起的食欲低下和認(rèn)知障礙等，也會導(dǎo)致進(jìn)食困難；而牙齒缺損會導(dǎo)致的咀嚼困難等。另外，患者患有的基礎(chǔ)疾病以及年齡、社會性因素等會影響治療策略的選擇以及攝取營養(yǎng)的手段。為此，需要從綜合的角度出發(fā)對攝食吞咽障礙進(jìn)行評定和治療。

本文首先對進(jìn)食吞咽障礙的整體治療做一個(gè)簡單介紹，然后主要針對口腔、咽喉的感覺運(yùn)動(dòng)功能和姿勢問題，闡述Bobath理論在治療中的應(yīng)用。

1 進(jìn)食吞咽障礙的治療概要

治療大致可分為直接治療和間接治療(圖1)[1]。所謂直接治療是指使用食物，通過選擇合適的食物形狀和進(jìn)食姿勢進(jìn)行治療；所謂間接治療是指不使用食物，而是從基礎(chǔ)入手進(jìn)行的治療。根據(jù)患者情況，有時(shí)需要兩種治療同時(shí)進(jìn)行，但對那些難以進(jìn)行直接治療的患者，可以先從間接治療開始實(shí)施[2-3]。

直接治療的重點(diǎn)是分階段、以不同的食物形態(tài)所進(jìn)行的進(jìn)食訓(xùn)練。健康人可以在口腔內(nèi)將食物充分粉碎，將其與唾液混合形成食團(tuán)。因?yàn)槭硤F(tuán)光滑、成型，所以容易通過咽部且容易消化。而對于那些存在攝食吞咽障礙的患者，則需要根據(jù)食物的易成型性、均一性以及黏稠度等分階段地使用食物，從能夠攝取的階段開始逐漸增加難度展開治療。

針對舌的運(yùn)動(dòng)功能降低難以形成食團(tuán)的患者，要根據(jù)其運(yùn)動(dòng)功能低下的程度，準(zhǔn)備能直接送入咽部的糊狀食物或能用舌頭攪碎的混合狀食物。咽喉存在問題的患者容易產(chǎn)生誤咽及食物在咽喉處殘留。對于這些患者，給予舔食后也難以分散的果凍狀食物較為適宜。為了防止食物的誤咽及在咽喉處殘留，可以根據(jù)需要調(diào)整進(jìn)食方法(如設(shè)定一口量、調(diào)整進(jìn)食速度等)，并同時(shí)使用特殊吞咽法(分多次咽下及收下頜咽下等)。保持口腔良好的衛(wèi)生狀態(tài)，預(yù)防肺炎也非常重要。

進(jìn)行直接治療的另一個(gè)重點(diǎn)在于如何設(shè)定進(jìn)食姿勢。軀干的傾斜角度以及頸部的角度是兩大問題。軀干的傾斜角度可以設(shè)定在的半臥位30°至坐位之間。半臥位30°時(shí)，喉頭位于食道之上，難以產(chǎn)生誤咽，因此也被稱為安全姿勢。為了使食團(tuán)不經(jīng)過偏癱側(cè)喉部，偏癱患者也可采取稍轉(zhuǎn)向非癱瘓側(cè)的半側(cè)臥位。雖然半臥位的安全性較高，但存在難以看見食物使得患者的主動(dòng)性低下、難以提高姿勢肌緊張、頭頸部容易過伸等缺點(diǎn)。采取坐位雖然可以減少以上問題，但是食物容易掉落至喉部而增加誤咽的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)根據(jù)每一位患者的吞咽能力設(shè)定恰當(dāng)?shù)能|干傾斜角度。

頸部的角度最好采取輕度前屈位。如果頸部過度伸展，口咽與喉咽呈直線，對保證呼吸道的通暢較為有利；而進(jìn)行吞咽時(shí)，與舌骨喉頭上抬運(yùn)動(dòng)有關(guān)的舌骨上、下肌群在頸部輕度屈曲位最容易發(fā)揮作用；由于會厭谷變寬容易儲留食物，也可以認(rèn)為在發(fā)生吞咽反射之前不易出現(xiàn)誤咽。

間接治療包括改善口腔顏面及口咽和喉咽部的感覺、肌緊張、運(yùn)動(dòng)模式；改善姿勢及上肢功能；改善呼吸及排痰功能等?？谇患翱谘屎秃硌什康倪\(yùn)動(dòng)與呼吸功能有關(guān)，因此，也應(yīng)用于發(fā)聲訓(xùn)練和構(gòu)音訓(xùn)練之中。促進(jìn)吞咽反射和咳嗽反射，以及姿勢調(diào)整在直接治療和間接治療中均可以應(yīng)用。

為了將感覺運(yùn)動(dòng)功能調(diào)整至最適當(dāng)?shù)臓顟B(tài)，Bobath理論即適用于直接治療也適用于間接治療。以下，將闡述應(yīng)用Bobath理論所進(jìn)行的治療。

2 改善軀干和頭頸部的穩(wěn)定性和指向性

健康者的頭頸部位于身體的最上方，垂直于重力方向且保持左右對稱的姿勢，并具備自由自在的活動(dòng)性。以上這些條件保障了口腔和頸前部的精細(xì)運(yùn)動(dòng)所需的穩(wěn)定性、朝向食物時(shí)頭頸部的指向性以及適于吞咽的頸部輕度前屈姿勢。這樣的姿勢和運(yùn)動(dòng)的體位統(tǒng)合了來自于支撐基底面的本體感覺以及來自于前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的多種感覺信息，屬于為穩(wěn)定的姿勢和運(yùn)動(dòng)肢位做準(zhǔn)備的姿勢控制機(jī)制的功能(圖2)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者在姿勢反應(yīng)方面出現(xiàn)問題，頭頸部容易置于不恰當(dāng)?shù)奈恢?。而下部軀干支持能力不充分以及軀干的不穩(wěn)定等使得患者難以產(chǎn)生抗重力伸展活動(dòng)，也容易出現(xiàn)從肩胛帶到頸部范圍的代償性固定。頭頸部伸向前下方，而頸后肌群的過度活動(dòng)造成了頭頸部過伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等異?，F(xiàn)象(圖 3)。

胸鎖乳突肌和斜方肌等表層大肌肉較容易觸診，中層和深層的小肌肉應(yīng)仔細(xì)觸診后進(jìn)行松動(dòng)(mobilization)和牽張，以調(diào)整肌緊張，誘導(dǎo)出頸部的活動(dòng)性，并以此促進(jìn)軀干的伸展。頸部的過伸展多發(fā)生在上部頸椎和第4、5頸椎。特別是上部頸椎，即寰枕關(guān)節(jié)附近，與位于此部位的枕下肌群與頭部位置的微細(xì)控制相關(guān)，所以姿勢變化也就容易造成肌肉的過緊張。治療時(shí)，可以在直接調(diào)整這些肌肉肌緊張的同時(shí)，誘導(dǎo)伴有軀干伸展的頭頸部輕度屈曲的姿勢，促進(jìn)以座面為支持基底面的軀干與頭頸部的協(xié)調(diào)性。

一邊改善軀干和頭頸部的穩(wěn)定性，一邊過渡到口腔治療，即口唇控制的手法治療(圖4)。當(dāng)難以獲得良好反應(yīng)時(shí)，物理治療師和語言治療師合作進(jìn)行小組合作治療(joint therapy)可以取得較好的效果(圖5)。難以在坐位進(jìn)行調(diào)整時(shí)，在仰臥位和側(cè)臥位等支持面較寬的姿勢下，較容易開始肩胛帶和頸部的治療。

軀干出現(xiàn)問題也會降低咳嗽反射、被動(dòng)咳嗽等吞咽的防御功能。健康人在平靜呼吸時(shí)，呼吸肌群主要在吸氣中起作用，而呼氣肌群的活動(dòng)較少。但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，軀干的過度屈曲和扭轉(zhuǎn)、側(cè)屈等會限制胸廓的擴(kuò)張，易使吸氣過程減少而用力呼氣活動(dòng)占據(jù)優(yōu)勢。另外，在產(chǎn)生吞咽反射時(shí)，呼吸會暫時(shí)停止(吞咽性無呼吸)。因此，有呼吸衰竭的患者，進(jìn)食會對其呼吸造成負(fù)擔(dān)，進(jìn)而增加了吞咽和呼吸交替時(shí)機(jī)的紊亂以及食團(tuán)被吸入氣管的危險(xiǎn)性。針對這樣的患者，有必要提高其胸廓和膈肌、腹部的協(xié)調(diào)性活動(dòng)；提高支持這些協(xié)調(diào)性活動(dòng)的脊柱伸展活動(dòng)。充分的吸氣可以改善患者的呼吸功能和咳嗽反射。矯正呼吸運(yùn)動(dòng)的異常模式對于患者身心兩方面的活動(dòng)都非常重要。

3 下頜、舌骨、喉部的治療

在進(jìn)食吞咽障礙中，最大的問題是食物的誤咽。咽部是食管和氣管的交匯之處(圖6)，這是誤咽的發(fā)生緣由。正常時(shí)，為保持氣管通暢，食管入口關(guān)閉；而當(dāng)食物通過口咽產(chǎn)生吞咽反射時(shí)，作為氣管入口的喉咽閉鎖而食道開通。這之間只有0.5 s左右的時(shí)間。所以如果存在口咽和喉咽活動(dòng)性降低以及運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的誤差時(shí)，就會產(chǎn)生食團(tuán)的誤咽和咽部存留等現(xiàn)象。喉咽閉鎖以及食道開通后，緊接著就會出現(xiàn)舌骨向上方、喉頭上抬的活動(dòng)，因此，舌骨和喉頭的位置及活動(dòng)性對吞咽功能也非常重要。舌骨是舌運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，非常重要。舌骨與喉頭保證了舌骨上、下肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)所需的穩(wěn)定性和活動(dòng)性(圖6)。舌骨上、下肌群連接下頜、顱底、胸骨、肩胛骨，所以，這些骨骼位置的變化也會影響到舌骨和喉頭，使得吞咽功能低下。圖7描述了在頭頸部過緊張或低緊張的狀態(tài)下，容易出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)模式：a是健康人，頭頸部位于伸展位，且下頜穩(wěn)定；口唇閉合；舌在口腔內(nèi)保持水平位，與上顎相接；b是過緊張占優(yōu)勢的病例，頸部過伸；頸后肌群的緊張會通過枕肌影響額肌和顳肌，額部上抬，眉被牽向上方，在額部出現(xiàn)橫紋；如果波及眼部肌肉的話，還會出現(xiàn)視線偏向上方；上唇被牽向上方，口部容易張開，使得攝取食物所必需的上唇向下方的運(yùn)動(dòng)、防止食物掉出口外的口唇閉合以及吞咽反射所需的閉口等自動(dòng)性活動(dòng)出現(xiàn)障礙；顳肌的過緊張會牽拉下頜向后；舌的后墜和隆起，使得食物難以在口腔內(nèi)被處理；舌骨和喉頭的活動(dòng)性減少；c是低緊張占優(yōu)勢的病例，頭頸部下垂并伸向前方，如果視線投向上方的話，會引起頭頸部的過伸展；額部肌群不能上提而出現(xiàn)下垂，口唇和頰部活動(dòng)性降低；下頜下垂，口部張開；由于舌向后下方下墜，所以食物難以保持在口腔內(nèi)，也難以進(jìn)行處理；舌骨和喉頭偏向下方，吞咽時(shí)喉頭上提緩慢，容易產(chǎn)生誤

4 口腔的治療

舌和口唇、面頰是由非常柔軟的組織構(gòu)成，可以表現(xiàn)為多種多樣的運(yùn)動(dòng)模式。舌分為后方、前方、側(cè)方、中央和舌尖部，可以將食物上抬、移送至牙齒上方、將食物集中、包成團(tuán)并向咽部運(yùn)送等，這些都是非?？焖俣?xì)的活動(dòng)?？诖娇蓪⑹澄飶纳鬃由铣赃M(jìn)口中、可從杯子里喝一口量的水，在做這些動(dòng)作時(shí)，以及在咀嚼和吞咽時(shí)保持閉口狀態(tài)等，與舌同樣可以進(jìn)行各種精細(xì)運(yùn)動(dòng)。由于這些器官能夠協(xié)調(diào)地發(fā)揮作用，健康人基本不會出現(xiàn)咬到舌頭或邊吃邊掉食物的現(xiàn)象。

口腔內(nèi)分布有很多感受器，因此也可以將其看做是感覺器官。口腔通過充分的知覺探索活動(dòng)，可以品嘗食物的味道。在處理食物的過程中，胃液和胰液等消化液分泌為吞咽做出更充分的準(zhǔn)備。如果食物被做成食團(tuán)并適量地送至咽部，就會容易吞咽且不易發(fā)生誤咽。但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，其肌緊張、運(yùn)動(dòng)模式和感覺等出現(xiàn)的問題，會造成以上這些正常的運(yùn)動(dòng)難以進(jìn)行。

治療時(shí)，應(yīng)矯正上述頭頸部不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)從下頜和顱底分離的舌、口唇的活動(dòng)。通過徒手操作調(diào)整力線，開展對食物等的知覺探索活動(dòng)、發(fā)聲練習(xí)等多種訓(xùn)練。對于過緊咽。以上這些頭頸部不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式，使得口腔攝取食物并進(jìn)行處理，然后將食物送入體內(nèi)的功能難以發(fā)揮適當(dāng)?shù)淖饔谩?/p>

針對頸部和肩胛帶、顱底來講，需要擴(kuò)大下頜、喉頭、舌骨的選擇性活動(dòng)，調(diào)整頸前部和下頜的力線(alignment)，以誘導(dǎo)出這些部位的活動(dòng)性。治療方法如圖8所示，在重心轉(zhuǎn)移的同時(shí)誘導(dǎo)軀干伸展和頸部旋轉(zhuǎn)，牽張舌骨上、下肌群。舌骨和喉頭的上抬活動(dòng)可以用徒手的方法，也可以用發(fā)聲訓(xùn)練(發(fā)出高低變化的聲音)以及舌運(yùn)動(dòng)等方法進(jìn)行誘導(dǎo)。下頜可通過咀嚼和舔物等各種口唇和舌的知覺探索活動(dòng)誘導(dǎo)其向前。在口唇、舌活動(dòng)的同時(shí)，提高其自主協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性非常重要。在下頜關(guān)節(jié)高度攣縮的病例，可以直接控制住患者的下頜，通過手法來改善下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，為下一步的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。張的患者，治療師通過用手觸摸使其逐漸適應(yīng)接觸刺激，再通過緩慢的牽張，達(dá)到降低過緊張的目的(圖9、圖10)。處理食物，用棉棒等道具進(jìn)行口唇和舌等的治療，以改善患者的知覺和活動(dòng)性。對于低緊張的患者，應(yīng)提高其舌部的運(yùn)動(dòng)性，促進(jìn)舌與腭部的接觸，并進(jìn)行進(jìn)食和發(fā)語運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(圖11)。注意運(yùn)用寒冷刺激和觸覺刺激等給患者輸入充分的感覺信息?？谇缓脱什康母杏X刺激對于引發(fā)反復(fù)的吞咽反射也十分必要。

在患者的顏面部可以看到口唇運(yùn)動(dòng)的減少和表情的缺乏。在過緊張時(shí)，需要進(jìn)行緩慢的牽張，當(dāng)肌肉的長度有所恢復(fù)后，可以進(jìn)行有選擇性的細(xì)小活動(dòng)。在低緊張時(shí)，注意不要產(chǎn)生代償運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，還要促進(jìn)口唇和面頰部的收縮，為表情的恢復(fù)和進(jìn)食活動(dòng)做好準(zhǔn)備。

以上這些治療，需要在邊矯正舌骨和下頜的位置關(guān)系，邊調(diào)整姿勢的狀態(tài)下進(jìn)行。一般認(rèn)為，支配偏癱患者咽部吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)為雙側(cè)性支配，因此吞咽障礙不多見。但是，由于各器官的活動(dòng)偏向非癱瘓側(cè)，所以不時(shí)會見到食物從癱瘓側(cè)掉出，或在頰部殘留有食物的殘?jiān)?，吞咽費(fèi)力等情況。在對舌和口腔的非對稱性進(jìn)行治療之前，有必要先針對下頜和頸部、軀干的非對稱性運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行矯正。

5 總結(jié)

本文闡述了Bobath理論在進(jìn)食吞咽治療中的應(yīng)用?？谇缓皖伱?、頸前部的治療屬于語言治療師的業(yè)務(wù)范疇。但是如果考慮到這些末梢功能性活動(dòng)的基礎(chǔ)，也就是支持進(jìn)食功能的軀干、頸部的穩(wěn)定性和指向性,與呼吸有關(guān)的軀干活動(dòng)性等，那么，物理治療師的作用也是不可或缺的。另外，雖然在本文中沒有進(jìn)行闡述，但是為了保障夠取食物時(shí)的上肢活動(dòng)，作業(yè)治療師在進(jìn)食吞咽障礙的治療中也發(fā)揮了很大的作用。我們需要將進(jìn)食功能作為人類對食物的適應(yīng)性反應(yīng)，從整體來加以考慮，而康復(fù)的各個(gè)部門應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同開展治療。

[1]日本ボバース研究會主催.STのためのインフォメーションコース(information course)資料より[Z].

[2]Logemann JA.Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders[M].2nd ed.Austin,TX:Pro-ed,1998.

[3]藤島一郎.脳卒中の摂食嚥下障害[M].2版.東京:醫(yī)歯薬出版,1998.

Application of Bobath Concept to Dysphagia after Stroke

HASEGAWA Kazuko.CHANG Dong-mei,WEI Dong-jie trans.Yamanashi Rehabilitation Hospital,Kasugaichokomatsu 855 Fuefuki,Yamanashi 406-0004,Japan

I reported on the treatment applying the Bobath concept for the dysphagic cases.I also pointed out that in this treatment it is very important(1)to facilitate stability and orientative movement of the trunk and the head,(2)to help composing selective motion for each of the jaw,the hyoid bone and the larynx,and(3)to enhance motion skills of the oro-facial area.

dysphagia;stroke;treatment;Bobath approach

[本文著錄格式]長谷川和子.常冬梅，衛(wèi)冬潔，譯.腦卒中后進(jìn)食吞咽障礙的Bobath理論的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(9):830—833.

山梨康復(fù)醫(yī)院，406-0004日本山梨縣笛吹市春日居町小松855。作者簡介：長谷川和子(1950-)，日本Bobath講師協(xié)會(JBITA)語言治療專職講師，昭和大學(xué)講師，山梨康復(fù)醫(yī)院語言治療師。譯者單位：1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.運(yùn)動(dòng)療法3科；b.語言科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。

R743.3

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1006-9771(2011)09-0830-04

2011-07-14)

·基礎(chǔ)研究·