李小雙 張 凱 蘆鳳琴

(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200)

濕病在溫病學(xué)中是一類常見(jiàn)病，尤其隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，身心壓力增大，飲食無(wú)規(guī)律等諸多因素導(dǎo)致脾胃受損、濕邪內(nèi)生的情況很多。濕邪致病十分廣泛，且遷延難愈，濕病幾乎存在于各系統(tǒng)的疾病中，包括外感和內(nèi)傷。另外，現(xiàn)在的病毒性感染等都因機(jī)體不同程度地受到濕邪的侵襲或有濕邪為患的存在。因此，歸納總結(jié)化濕法有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

化濕法是以芳香、淡滲或苦燥之品祛除濕邪的一種治療方法。凡溫病之濕大多與熱合，由于濕濁屬陰邪，黏膩難解，故病勢(shì)多纏綿日久。正如吳鞠通所說(shuō)，濕熱為患，“非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐恕?。化濕法的主要作用是宣通氣機(jī)，運(yùn)脾調(diào)胃，通利水道以化濕泄?jié)?，清解邪熱。臨床上使用本法常因氣機(jī)宣暢、濕濁開(kāi)達(dá)而汗出熱退，特別是在濕重?zé)彷p的情況下，均需使用本法。

化濕法在溫病中的運(yùn)用

1.宣表(氣)化濕：夏秋季節(jié)暑熱較盛，雨濕亦重，在天暑下逼、地濕上騰、濕熱交蒸的氣候環(huán)境下，機(jī)體感受了濕熱之邪，導(dǎo)致濕溫的發(fā)生。初起之時(shí)，既有外濕郁于衛(wèi)表的表證，又有內(nèi)濕郁于衛(wèi)表，腠理開(kāi)闔失司；身熱不揚(yáng)，午后熱甚，非陰虛內(nèi)熱，潤(rùn)之則病深不解，乃衛(wèi)氣因濕郁而發(fā)熱，熱為濕遏；頭痛如裹，身重肢倦，乃濁邪擾清；胸悶不饑，面色淡黃，非傷食，下之則洞泄，乃濕閉清陽(yáng)通路，苔白膩，脈濡緩。因病邪偏于上焦，根據(jù)濕邪開(kāi)上、運(yùn)中、滲下的治療方法，用芳香宣透之品來(lái)宣化表里之濕。若濕邪郁表，表濕明顯者，應(yīng)宣表化濕，如藿樸夏苓湯；若濕偏于里，濕漸化熱，應(yīng)宣氣化濕，如三仁湯。

2.清泄少陽(yáng)：夏月感受暑濕之邪，郁伏于體內(nèi)，未即時(shí)發(fā)病，至深秋或冬月，由當(dāng)令時(shí)邪觸動(dòng)誘發(fā)而成伏暑，發(fā)生之后病情進(jìn)一步發(fā)展，表證雖解，但里熱轉(zhuǎn)盛，邪在氣分者，暑濕之邪可郁阻少陽(yáng)，出現(xiàn)如瘧見(jiàn)癥。邪阻少陽(yáng)，樞機(jī)不利，故寒熱往來(lái)如瘧，脈弦數(shù)；暑熱內(nèi)蒸則口渴心煩；濕熱內(nèi)阻則脘痞苔膩。濕為陰邪，陰邪旺于陰分，午后暮夜屬陰，邪正于午后暮夜相爭(zhēng)劇烈，故身熱增高；天明陽(yáng)氣漸旺，機(jī)體氣機(jī)一時(shí)伸展，腠理開(kāi)泄而得以出汗，故身熱下降，諸證減輕。但因濕邪郁遏，邪未能盡解，故胸腹灼熱不除。因此，用清化痰熱之品以清泄少陽(yáng)膽經(jīng)半表半里邪熱，祛除痰濕，和降胃氣，方如蒿芩清膽湯。

3.透達(dá)膜原：夏秋之季，陰雨偏多，氣溫偏低之時(shí)，此時(shí)濕濁之氣較甚。濕溫初起，邪阻膜原，濕濁偏盛。邪阻膜原，是濕溫初起的又一類型。關(guān)于膜原的位置，薛生白《濕熱病篇》認(rèn)為：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶，實(shí)一身之半表半里也，邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。濕熱穢濁郁伏膜原，阻滯表里之氣機(jī)，陽(yáng)氣被濕邪阻遏，不能布達(dá)于肌表故惡寒，至陽(yáng)氣漸積，郁極而通，則惡寒消失而發(fā)熱汗出。正邪反復(fù)交爭(zhēng)，故寒熱往來(lái)，起伏如瘧。因濕濁偏盛，陽(yáng)氣受郁，故寒甚而熱微。膜原濕濁外漬肌肉，經(jīng)絡(luò)之氣不通，則身體疼痛、手足沉重。濕濁內(nèi)阻脾胃，中焦氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆，則嘔逆脹滿。舌苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩，皆為濕濁壅盛的征象。因此，用疏利透達(dá)之品開(kāi)達(dá)盤(pán)踞于膜原的濕熱穢濁之邪，方如雷氏宣透膜原法。

4.燥濕泄熱：病情發(fā)展至中期，濕郁化熱，濕熱并重，互結(jié)中焦，脾胃升降失調(diào)。是濕溫病濕熱并重，濕熱交蒸，郁阻中焦脾胃的代表證型。里熱漸盛，熱蒸濕動(dòng)，則發(fā)熱汗出，但濕性黏膩，不易速去，故熱不為汗解。熱盛傷津，津不上升而口渴，濕邪內(nèi)留，則所飲不多。濕熱中阻，氣機(jī)不暢，濁氣不得下降，故脘痞嘔惡。濕熱熏擾心胸則心煩而悶。脾不升運(yùn)，濕濁下迫，小腸泌別失司，故便溏色黃，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)，皆為濕熱俱盛之征象。此時(shí)濕熱交蒸于中焦脾胃，吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故治療上不可偏執(zhí)，必須兩者兼顧。用辛開(kāi)苦降之劑燥濕清熱，方如王氏連樸飲。

5.分利濕邪：濕溫病濕未完全化燥前，不論邪在上、中、下焦，在表、在里，均可以配合利小便之法，使?jié)駸嶂坝型獬鲋罚磩⒑娱g所說(shuō)的：“治濕之法，不利小便，非其治也”。用淡滲之品利尿滲濕，使?jié)駸釓男”愣?。主治濕熱郁阻下焦者，癥見(jiàn)熱蒸頭脹，小便短澀甚至不通，大便或溏，渴不多飲，苔白膩，方如茯苓皮湯。

此外，在疾病過(guò)程中，有些患者還可因氣分濕郁過(guò)久而陽(yáng)氣受損，或素體陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致“濕勝陽(yáng)微”的病理變化，病情往往可由實(shí)證驟然轉(zhuǎn)化為虛證，出現(xiàn)身熱驟降、面色蒼白、神情委頓、汗泄不止、脈象細(xì)微等嚴(yán)重證候，此時(shí)應(yīng)立即投用溫陽(yáng)固脫之劑，以急救回陽(yáng)。

歷史沿革

清代葉桂應(yīng)用化濕法強(qiáng)調(diào)疏理氣機(jī)，“先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也”，氣機(jī)舒暢則水濕不易聚而為患。并重視肺、脾、腎及膀胱氣化正常在濕病中的地位，主張“分消上下之勢(shì)”，即指化濕、行氣、通暢三焦，使邪有出路。薛生白的《濕熱病篇》論濕熱之因、證、脈、治，清晰透徹而有條理，根據(jù)濕熱病過(guò)程中濕熱所在部位不同分別施治，被后世稱為濕熱病三焦辨證體系創(chuàng)始者。另外，他較重視顧護(hù)胃津，時(shí)刻體現(xiàn)養(yǎng)陰扶陽(yáng)的思想，創(chuàng)立了養(yǎng)陰逐濕、扶陽(yáng)祛濕等治法及方劑。吳鞠通的學(xué)術(shù)思想主要宗葉桂，其《溫病條辨》多有創(chuàng)見(jiàn)，使三焦辨證理論臻于完善。書(shū)中創(chuàng)有治濕溫初起的三仁湯；治暑濕內(nèi)蘊(yùn)復(fù)感外邪的新加香薷飲，以解表散寒、滌暑化濕；治暑濕彌漫三焦的三石湯，以清暑利濕、宣通三焦；以及加減正氣散等治療濕溫的方劑，豐富了化濕法的內(nèi)容。王孟英“以軒岐、仲景為經(jīng)，葉、薛諸家為緯”，著有《溫?zé)峤?jīng)緯》，認(rèn)為氣愆則邪著而為病，故他最突出的治療觀是：“調(diào)其愆使其不愆”。王氏治濕多從健運(yùn)樞機(jī)著手，尤重宣展肺氣，祛除導(dǎo)致氣機(jī)壅滯的各種邪氣。石壽棠撰《醫(yī)原》一書(shū)，認(rèn)為“天氣主燥，地氣主濕”。燥濕二氣為百病之綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素在燥濕轉(zhuǎn)化中起決定作用。在治療上，石氏主張外感濕病以祛邪為主，宜選擇解表、清里、通利等法，有利于防止外感病的傳變。雷少逸著有《時(shí)病論》，將濕病分為傷濕、中濕、暑濕、濕熱、寒濕、濕溫6個(gè)類型，創(chuàng)立了獨(dú)特的9種化濕法。如傷濕在表選擇辛散太陽(yáng)法，在里用通利州都法；治中濕以增損胃苓法；濕初期以宣疏表濕法；濕熱為病者，亦選通利州都法；而寒濕為病選用辛熱燥濕法；對(duì)于濕溫者，常以清宣溫化法。另有宣透膜原法、宣陽(yáng)透伏法、祛熱宣竅法、潤(rùn)下救津法，根據(jù)證候的不同，臨證選用。其他醫(yī)家如陸子賢等皆亦有不少化濕法的記載。

現(xiàn)代研究

呂文亮等[1]采用復(fù)合因素造模法建立大鼠濕熱證模型，研究清熱化濕法(復(fù)合治法)對(duì)該濕熱證模型大鼠胃竇生長(zhǎng)抑素受體mRNA(SSR1mRNA)表達(dá)的影響。清熱化濕法組、清熱解毒法組、宣氣化濕法組、陽(yáng)性對(duì)照組SSR1mRNA的表達(dá)顯著低于模型組(P＜0.01或P＜0.05)。清熱化濕法組降低SSR1mRNA優(yōu)于清熱解毒法組及莫沙比利組(均P＜0.05)。呂文亮等[2]用燥濕運(yùn)脾湯治療脾胃濕熱中阻證，實(shí)驗(yàn)前各組動(dòng)物體重、體溫、飲食量、飲水量無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)。李賽美等[3]對(duì)濕熱證病證實(shí)質(zhì)的研究涉及病毒、細(xì)菌感染、免疫、代謝等多方面。濕熱證已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，通過(guò)對(duì)近幾年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)的整理，從濕熱證的動(dòng)物模型和證型實(shí)質(zhì)方面加以闡述，意在拓寬思路，以提高中醫(yī)疑難病癥防治水平。閻翔等[4]觀察溫病濕熱證濕重于熱動(dòng)物模型舌的病理改變。濕重于熱組、濕熱組固有層乳頭密度及核分裂象頻數(shù)顯著增多，與正常組及脾虛組比較差異有顯著性；濕重于熱組和濕熱組固有層均出現(xiàn)炎癥、充血及水腫，前者水腫更甚，后者則充血明顯。陳娟等[5]探討脾胃濕熱證大鼠胃黏膜內(nèi)促胃液素細(xì)胞(G細(xì)胞)、生長(zhǎng)抑素細(xì)胞(D細(xì)胞)和5－羥色胺細(xì)胞(5－HT細(xì)胞)的相關(guān)性。模型組G細(xì)胞數(shù)升高，與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模型組D細(xì)胞和5－HT細(xì)胞數(shù)升高，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。黃琴等[6]觀察王氏連樸飲對(duì)脾胃濕熱證大鼠血清白細(xì)胞介素1(IL－1β)和一氧化氮(NO)含量的調(diào)節(jié)作用。脾胃濕熱證模型大鼠血清中IL－1β含量明顯增高，NO含量顯著降低(與正常對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.01)，經(jīng)治療后大鼠血清中IL－1β含量、NO含量逐漸恢復(fù)正常，與正常對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異(P＜0.01)。

化濕法的形成歷史悠久，應(yīng)用廣泛，為眾多醫(yī)家所重視。因此，了解化濕法的形成與發(fā)展，對(duì)中醫(yī)臨床及科研都具有重要的指導(dǎo)意義。

[1]呂文亮，高清華，李華鋒，等.清熱化濕法對(duì)溫病濕熱證大鼠胃竇生長(zhǎng)抑素受體mRNA表達(dá)的影響.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2006，1：14－16.

[2]呂文亮，程方平，黃廷榮.燥濕運(yùn)脾湯對(duì)脾胃濕熱中阻證作用的實(shí)驗(yàn)研究.湖北中醫(yī)雜志，2002，4：8－9.

[3]李賽美，王志高.濕熱證動(dòng)物模型及證型實(shí)質(zhì)研究進(jìn)展.甘肅中醫(yī)，2007，2：58－59.

[4]閻翔，郭明陽(yáng).溫病濕熱證濕重于熱動(dòng)物模型舌的病理觀察.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，1：19－21.

[5]陳娟，葛振華，張一帆，等.脾胃濕熱證大鼠胃黏膜促胃液素及生長(zhǎng)抑素和5－羥色胺細(xì)胞的相關(guān)性研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，5：303－305.

[6]黃琴，簡(jiǎn)萍，徐永祿，等.王氏連樸飲對(duì)脾胃濕熱證大鼠血清IL－1β與 NO影響的實(shí)驗(yàn)研究.四川中醫(yī)，2009，5：24－25 .