熱孜萬古麗·吐爾汗

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，830000)

帕金森病又稱震顫麻痹，病因迄今尚未明確，是一種常見于中老年人的黑質(zhì)紋體通路變性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于腦炎、腦血管病、腦外傷、中毒或長期應(yīng)用某些藥物過程中出現(xiàn)以靜止性震顫、運(yùn)動減少、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要臨床特征，有的還伴有智能減退、行為情感異常、言語錯(cuò)亂等其他并發(fā)癥。本病多緩慢起病，逐漸加重，病程長。沈?qū)毞淌趶尼t(yī)50余載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤其擅長于老年心腦血管疾病的診治，潛心鉆研，頗具心得。筆者有幸侍其左右學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療帕金森病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

辨證分型

沈師對本病有比較全面、深入的研究，對本病的病因病機(jī)、辨證立法和選方用藥等方面有較全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，以此指導(dǎo)臨床工作，取得滿意療效。沈師認(rèn)為，按該病的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“顫證”、“振綽”、“痙證”的范疇。帕金森病病在筋脈，與肝、腎、脾關(guān)系密切，屬肝風(fēng)內(nèi)動的本虛標(biāo)實(shí)證。肝腎虛損為本虛，氣血失衡產(chǎn)生的瘀血、痰濁、風(fēng)動證候?yàn)闃?biāo)實(shí)。初期多以邪實(shí)為主，以痰熱內(nèi)阻、血瘀動風(fēng)之證較為明顯。因此，臨證當(dāng)辨清肝風(fēng)、痰熱、瘀血為患的偏盛。病程發(fā)展至中晚期，病情漸見加重，氣血亦已虧虛，震顫強(qiáng)直往往累及雙側(cè)肢體，甚至出現(xiàn)智能減退、情志異常等，肝腎不足、氣血虧虛、血瘀動風(fēng)之象也日益加重。此時(shí)辨證則應(yīng)注意氣血虧虛、肝腎精虧、肝風(fēng)內(nèi)動之輕重緩急。因此，沈師認(rèn)為，臨證之時(shí)，要分清證型，辨明標(biāo)本虛實(shí)。故沈師在臨床上將此病分痰熱風(fēng)動、痰瘀互阻、肝腎不足、氣血兩虛四型。

1.痰熱風(fēng)動型：癥見肢體震顫，頭昏頭暈，胸脘痞悶，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。此類病人以實(shí)證為主，治以清熱化痰、熄風(fēng)止痙通絡(luò)為法，方選黃連溫膽湯加減。若熱盛風(fēng)動，加羚羊角、鉤藤；若大便秘結(jié)，加瓜蔞仁、萊菔子、酒大黃。

2.痰瘀互阻型：癥見震顫拘緊，頭暈頭痛，身體困重，納少，或時(shí)有心前區(qū)悶痛，心悸，苔較膩，舌質(zhì)暗，見瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦滑或脈弦結(jié)代。治以健脾化痰、熄風(fēng)通絡(luò)為法，方選二陳湯合桃紅四物湯加減。若氣虛身困乏力，加黃芪、炒白術(shù)；若納差、脘腹脹滿，痰濕重者加砂仁、石菖蒲、蒼術(shù)、山楂；心前區(qū)悶痛加瓜蔞、薤白、郁金、元胡、厚樸。

3.肝腎不足型：癥見肢體顫動麻木，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌暗紅，脈弦細(xì)或滑數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)通絡(luò)為法，方選大補(bǔ)陰丸加減。若肢體震顫，肝腎精虧者加鱉甲、鹿角膠、木瓜；五心煩熱、口渴者加知母、黃柏、牡丹皮；大便秘結(jié)者加何首烏、枳實(shí)、酒大黃。

4.氣血兩虛型：肢體震顫、拘攣，項(xiàng)背強(qiáng)直，神昏懶言，氣短乏力，面色白，自汗，動則尤甚，頭暈眼花，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)血、熄風(fēng)通絡(luò)為法，方選八珍湯加減。氣虛甚者加黃芪、太子參、山藥；血虛甚者加何首烏、熟地黃、女貞子；納食差者加砂仁、山楂、麥芽；神呆、流涎、痰濁重者加石菖蒲、遠(yuǎn)志、制南星；血瘀重者加桃仁、紅花、水蛭。

用藥特色

帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，屬于臨床上的難治病，預(yù)后較差。沈師以其獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)，使其在控制臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程、改善患者生活質(zhì)量方面取得了良好的療效。

1.倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合。目前帕金森病缺乏特效的藥物及治療方法，單純依靠中醫(yī)或西醫(yī)治療效果欠佳，故沈師強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，以中藥減輕西藥的副作用和延長西藥的有效時(shí)間及針對新出現(xiàn)的證候進(jìn)行辨證治療。集中西醫(yī)之長的方法有利于改善患者全身功能和減少合并癥。帕金森病的治療應(yīng)當(dāng)采取多種療法。經(jīng)臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，針灸、推拿、磁療、氣功、康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早參與，可減少藥物的副作用，延緩病程的進(jìn)展，增強(qiáng)療效。

2.熄風(fēng)通絡(luò)貫穿治療的全過程。本病以震顫、肢體拘攣、肌強(qiáng)直為主證，為風(fēng)邪內(nèi)動之象。符合《證治準(zhǔn)繩·雜病》：“顫，搖也，震動也。筋脈失束而莫能任持，風(fēng)之象也”。故沈師強(qiáng)調(diào)在治療過程中當(dāng)注意平熄內(nèi)風(fēng)，按證選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、養(yǎng)血柔肝熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)潛陽、清肝熄風(fēng)藥。本病病程較久，常因虛風(fēng)不熄，擾逆竄動，影響氣化水道不暢，經(jīng)氣受阻，氣血瘀滯，水凝痰濁滋生，痰瘀互阻，內(nèi)風(fēng)暗煽，風(fēng)動尤甚，瘀阻痰凝愈深，肝風(fēng)、瘀血、痰濁相互作用，病情加重。尤其本病如與高血壓、冠心病、糖尿病或動脈硬化同時(shí)存在時(shí)，要注意痰瘀為患，因?yàn)檫@些疾病常伴見痰瘀閉阻之諸類證候，故在取用平肝熄風(fēng)法的同時(shí)，當(dāng)注意痰瘀同治，活血祛瘀藥可按證型不同選用養(yǎng)血活血、清熱涼血通絡(luò)、溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)藥。同理，祛痰藥可選用健脾化痰、清熱化痰、潤燥化痰、溫化寒痰、滌痰開竅藥。

3.重視脾胃的護(hù)理。因“腎為先天之本，脾為后天之本”，沈師強(qiáng)調(diào)“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷”，故重視保護(hù)脾胃之氣能求其本，清其源，且脾為氣血生化之源，主肌肉四肢，脾得健運(yùn)則四肢筋脈得以濡養(yǎng)，故沈師在治療中必得應(yīng)用補(bǔ)益脾胃之品。

典型病例

例1.患者，男性，72歲，2007年6月23日初診。

患者近1年漸出現(xiàn)四肢不自主顫動，尤以情緒激動后明顯，伴有頭暈頭痛，失眠，反應(yīng)遲鈍，曾在新疆醫(yī)科大學(xué)一附院住院檢查，診斷為帕金森病，給予口服美多巴0.25g，每日3次，服藥后四肢顫動改善不明顯，且感惡心，大便秘結(jié)，故來我院就診，擬求中西醫(yī)結(jié)合治療。入院時(shí)癥見：神志清，精神委靡，四肢不自主顫動，反應(yīng)遲鈍，頭暈頭痛，納食可，小便頻數(shù)，大便偏干，三日一行，夜眠差。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證屬年老肝腎虧虛，肝病及脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰阻絡(luò)。治宜化痰祛風(fēng)通絡(luò)法。處方：天麻10g，鉤藤13g，珍珠母30g，決明子15g，赤芍13g，白芍13g，當(dāng)歸13g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，膽南星6g，橘紅10g，僵蠶10g，牛膝10g，麥芽13g，萊菔子15g。7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診：患者惡心癥狀好轉(zhuǎn)，大便2日一行，頭暈頭痛亦有減輕。故繼守原方加減，又治約3個(gè)月，四肢顫動較前減輕，肢體活動亦較前靈活。

例2.患者，男性，66歲，2010年10月20日初診。

患者有高血壓病史，血壓最高170／90mmHg，但未系統(tǒng)用藥，僅于自覺不舒時(shí)服用降壓藥物，自2008年始出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬，四肢顫動，曾在院外行多種治療，但效果不顯。半年前在某醫(yī)院住院時(shí)診斷為帕金森病，給予口服美多巴及安坦，雖肢顫輕度緩解，但美多巴用量逐漸增加，患者感口干，心慌，便干，腰膝酸軟，故要求中西醫(yī)結(jié)合診治。入院時(shí)癥見：神志清，精神委靡，表情呆板，四肢顫動，肢體麻木，胸悶心慌，口干，便干，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅，欠津，苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬肝腎不足，陰虛生熱，痰熱內(nèi)盛風(fēng)動。治宜滋肝補(bǔ)腎，熄風(fēng)通絡(luò)。處方：生地黃13g，熟地黃13g，玄參10g，女貞子10g，山茱萸13g，旱蓮草1 3g，枸杞子13g，丹參13g，牡丹皮10g，赤芍13g，白芍13g，牛膝10g，龜板10g。7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診：患者服藥后自覺肢體麻木及心慌癥狀較前改善，余癥同前，故原方加山藥13g，肉蓯蓉15g，枳實(shí)10g。并囑配合針刺治療，針?biāo)幉⒅?。上方隨癥適做加減。服藥2月余，肢顫較前減輕，美多巴用量亦減，加服降壓藥物。3個(gè)月后隨訪，患者訴肢顫及肢麻癥狀明顯減輕，口干緩解，大便日一行。