盧建民

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者眼內(nèi)組織高度敏感，血-房水屏障脆弱，很容易因白內(nèi)障手術(shù)誘發(fā)葡萄膜炎復(fù)發(fā)或加重；而術(shù)后反復(fù)葡萄膜炎發(fā)作可以引起瞳孔閉鎖、人工晶體脫位及繼發(fā)青光眼，造成視力下降，甚至引起失明、眼球萎縮。多數(shù)患者術(shù)前存在虹膜后粘連、小瞳孔甚至閉鎖；部分患者懸韌帶脆弱，給手術(shù)操作造成困難。經(jīng)透明角膜切口超聲乳化手術(shù)，切口小，操作方便、精細，眼內(nèi)壓穩(wěn)定，囊袋內(nèi)操作組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，在葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)中效果良好[1-2]。

l資料和方法

1.1 一般資料 2004年3月～2010年3月葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者38例(46眼)。其中男性18例(22眼)，女20例(24眼)；年齡22～65歲，平均42.5歲；虹膜后粘連32眼，瞳孔閉鎖10眼，虹膜前粘連6眼；術(shù)前矯正視力為眼前手動～0.3，其中＜0.05者12眼。

1.2 術(shù)前處理 所有患者病情穩(wěn)定3個月以上進行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液3 d，每天3次。如為全色素膜炎，手術(shù)當(dāng)天清晨頓服潑尼松30 mg。

1.3 手術(shù)方法 愛爾卡因表面麻醉，避開虹膜前粘連部位做透明角膜切口，用黏彈劑分離虹膜后粘連，撕囊鑷撕除瞳孔緣機化膜，如有困難可用剪刀剪除；用2個劈核鉤向相反方向牽拉擴張瞳孔。注入黏彈劑一般可擴大瞳孔到4～5 mm，完成連續(xù)環(huán)形撕囊后，直經(jīng)可達5.5 mm左右。囊袋內(nèi)劈核法乳化晶狀體核，以劈核鉤撐開瞳孔，直視下吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊人工晶狀體。仔細吸除黏彈劑，恢復(fù)前房。眼前節(jié)粘連嚴(yán)重者，可同期行較大虹膜周邊切除。手術(shù)結(jié)束前結(jié)膜下注射妥布霉素地塞米松。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)潑尼松30 mg清晨頓服3～5 d，局部妥布霉素地塞米松滴眼液2 h 1次，雙氯芬酸鈉滴眼液每天3次，晚上妥布霉素地塞米松眼膏1次。激素滴眼液逐步減量。每天復(fù)方托品酰胺滴眼液擴大瞳孔2次。術(shù)后出現(xiàn)纖維素樣滲出可使用醋酸潑尼松龍滴眼液和普拉洛芬滴眼液分3組，每組3～5次，直至炎癥控制后逐步減量，同時加用阿托品眼用凝膠散瞳。術(shù)后注意觀察眼內(nèi)炎癥情況及視力、眼壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后3個月，矯正視力≥0.3者36眼(78%)， ≥ 0.05者44眼(96%)， ≥ 0.5者28眼(54%)。術(shù)前術(shù)后視力經(jīng)χ2檢驗有非常高度顯著性差異(χ2=59.1，P＜0.001)。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后第1天出現(xiàn)反應(yīng)性虹膜睫狀體炎15例，其中前房纖維素性滲出5例，瞳孔區(qū)膜樣滲出3例，按術(shù)后常規(guī)處理后緩解。1例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)人工晶體前大量細胞色素沉著，經(jīng)激光清除后緩解。角膜輕度水腫8例，術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。無后囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。2眼有嚴(yán)重玻璃體混濁機化。

3 討論

白內(nèi)障是葡萄膜炎的常見并發(fā)癥之一，術(shù)前常有虹膜后粘連、小瞳孔、繼發(fā)性青光眼以及與葡萄膜炎相關(guān)的眼底改變；手術(shù)風(fēng)險主要是因為手術(shù)激惹炎癥復(fù)發(fā)加重，手術(shù)后炎癥細胞及纖維素滲出，甚至形成纖維膜，造成虹膜后粘連、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼；纖維膜收縮還可造成人工晶狀體偏位，睫狀體功能障礙，甚至睫狀體脫離、黃斑水腫、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮。總之炎癥遷延可以造成廣泛粘連，眼前節(jié)紊亂，發(fā)生各種并發(fā)癥，最終因炎癥無法控制而失明。所以應(yīng)高度重視術(shù)前術(shù)后有效的炎癥控制[3]，一般要求術(shù)前炎癥控制3個月。檢查前房內(nèi)有無浮游的炎癥細胞，而不是房水閃輝，因為很多全葡萄膜炎患者雖然炎癥控制，前房閃輝一直存在。但晶狀體源性葡萄膜炎診斷后應(yīng)及時手術(shù)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)最重要的是術(shù)前炎癥的控制。長期炎癥的患者血-房水屏障有不同程度的破壞，手術(shù)本身可引起炎癥反應(yīng)，患者對損傷有高反應(yīng)性，術(shù)前術(shù)后用藥以最大限度減輕手術(shù)反應(yīng)及炎癥復(fù)發(fā)。

術(shù)前眼部檢查除常規(guī)檢查外，應(yīng)仔細檢查眼內(nèi)炎癥是否活動、瞳孔粘連的程度和部位、房角關(guān)閉及新生血管增生等情況。特別要注意術(shù)前患者的眼壓。高眼壓患者術(shù)中應(yīng)做虹膜周邊切除或濾過手術(shù)；部分患者眼壓低，術(shù)后有眼球萎縮的可能，一定要高度重視。

術(shù)前我們常規(guī)使用激素類和非甾體類抗炎藥物局部應(yīng)用3 d，手術(shù)當(dāng)天開始口服潑尼松30 mg直到術(shù)后3～5 d。

3.2 手術(shù)方式 原則是手術(shù)全過程圍繞減少各種激惹炎癥反應(yīng)的刺激，減少血-房水屏障的損害；徹底清除晶狀體內(nèi)容物，減少皮質(zhì)殘留，減少人工晶狀體或手術(shù)器械與色素組織接觸[4]。選擇超聲乳化手術(shù)，手術(shù)切口小，手術(shù)在密閉眼球內(nèi)進行，眼壓波動小，晶狀體內(nèi)容物清除更干凈，減少術(shù)后晶狀體源性炎癥反應(yīng)[5]。此外，此類繼發(fā)性白內(nèi)障患者多較年輕，晶狀體核硬度不高，非常適合超聲乳化手術(shù)。

3.3 手術(shù)技巧

3.3.1 切口 透明角膜切口長度在2 mm左右，做到切口密閉，減少虹膜脫出。手術(shù)刀最好選擇新刀。切口完成后前房不消失，說明切口密閉好，眼壓波動也小。

3.3.2 小瞳孔處理 很多患者并發(fā)虹膜后粘連甚至瞳孔閉鎖或膜閉，瞳孔不能散大，使手術(shù)缺乏操作空間，手術(shù)必需將瞳孔擴大到4 mm以上才能完成手術(shù)。術(shù)前充分散瞳，用黏彈劑針頭從可分離部位依靠針頭及黏彈劑的軟推壓作用分離虹膜后粘連。部分患者瞳孔膜閉，尤其是上方虹膜后粘連無法分離，可先行虹膜周邊切除，自切除孔內(nèi)注入黏彈劑，邊注入邊分離粘連。如果瞳孔緣有機化膜，用撕囊鑷將機化膜撕除，再將黏彈劑注入，可以將瞳孔擴大到4～5 mm。另一個簡單的辦法是用兩個劈核鉤分別從主切口及輔助切口進入，分別向周邊推拉瞳孔緣，擴大瞳孔，注入黏彈劑后可使瞳孔擴大到4 mm以上。極端情況下，由于長期炎癥造成虹膜組織菲薄且與前囊膜緊密結(jié)合在一起，甚至晶狀體皮質(zhì)也部分吸收鈣化，根本無法分離。此時可用剪刀將視軸區(qū)內(nèi)3～4 mm的菲薄虹膜及前囊膜剪除，暴露手術(shù)區(qū)。也可使用瞳孔開張器，但需要特殊器械，操作也比較繁瑣。用前面的幾種方法基本都能解決小瞳孔，一般不使用瞳孔緣剪開，因為剪開瞳孔緣后，細碎的虹膜組織容易被吸入超乳頭內(nèi)，加重虹膜損傷。

3.3.3 撕囊 因為小瞳孔及前囊膜機化增殖而較平常的撕囊困難許多。一般撕囊孔要大于瞳孔直徑，即撕囊在虹膜后進行，不能看到撕囊邊緣。撕囊時瞳孔出現(xiàn)的切跡可以間接提供撕囊行進的位置，這需要嫻熟的撕囊技巧。完整的撕囊對整個手術(shù)非常重要。

3.3.4 水分離 水分離要充分，不但有利于后續(xù)手術(shù)操作，而且也方便清除皮質(zhì)。

3.3.5 乳化晶狀體核 盡量采用囊袋內(nèi)劈核乳化?？梢赃x用對角膜內(nèi)皮保護較好的黏彈劑，如Viscoat，可以使用軟殼技術(shù)。超乳頭保持在前房中心最深處，減少角膜及虹膜損傷，尤其注意小瞳孔下手術(shù)對虹膜的保護，并保持前房的穩(wěn)定。

3.3.6 清除皮質(zhì) 吸除皮質(zhì)要徹底，以免晶狀體物質(zhì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)。直視不到的位置可用劈核鉤牽拉瞳孔緣檢查皮質(zhì)存留的情況。

3.3.7 人工晶狀體植入 既往認為，人工晶狀體植入會增加眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。但隨著人工晶狀體質(zhì)量的提高，兒童對人工晶狀體都有良好的耐受性，不再是手術(shù)禁忌[6-7]。人工晶狀體應(yīng)植入到囊袋內(nèi)，以最大限度減少其與虹膜睫狀體組織接觸。以肝素表面處理和丙烯酸酯折疊人工晶狀體的生物相容性較好。盡量避免前房型及縫線固定人工晶狀體。

3.3.8 虹膜周邊切除 術(shù)前考慮炎癥反應(yīng)重的患者，可以做一個略大的虹膜周邊切除，以防術(shù)后瞳孔閉鎖引起瞳孔阻滯、虹膜前粘連，引起繼發(fā)性青光眼。

3.4 術(shù)后處理

3.4.1 抗炎藥物使用 術(shù)后常規(guī)局部應(yīng)用激素及非甾體類抗炎藥物。Fuchs異色性虹膜睫狀體炎術(shù)后炎癥反應(yīng)輕[8]。全色素膜炎可能出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，這些患者白天可分成3組，每組使用普拉洛芬和醋酸潑尼松龍滴眼液間隔5 min交替點眼，每組各3～5次；炎癥較重者延長口服激素時間。近年來也有報道術(shù)中玻璃體腔注射或術(shù)后球旁注射曲安奈德控制炎癥取得良好效果[9-10]。必要時可以使用免疫抑制劑治療。可用短效散瞳劑活動瞳孔。如第2天發(fā)現(xiàn)炎癥較重，可使用阿托品滴眼液使睫狀肌完全放松。

3.4.2 監(jiān)測眼壓 眼壓增高及時用藥控制，但避免使用毛果蕓香堿和擬前列腺素類藥物。

3.4.3 激光治療 如果虹膜周切孔粘連，瞳孔閉鎖造成眼壓升高，可用YAG激光虹膜打開周切孔。慢性炎癥造成人工晶狀體前細胞色素沉著影響視力時，可在積極控制炎癥的基礎(chǔ)上，用YAG激光做人工晶狀體前色素清除，可在小能量(1～2 mJ)完成，能明顯促進吸收，提高視力，但術(shù)后應(yīng)加強抗炎治療[11]。

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障需要系統(tǒng)治療和精細手術(shù)，每個環(huán)節(jié)都可能決定視力康復(fù)的成敗，需要手術(shù)者有高度的責(zé)任心和嫻熟的技術(shù)。超聲乳化手術(shù)有高效低損傷的優(yōu)勢，成為當(dāng)今白內(nèi)障復(fù)明的主要方式[12]。

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