王希峰 姚 剛 鄧長云 虎 猛 龔?fù)ヅe 李 贏

寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院靈武中心醫(yī)院骨科，寧夏 靈武 751410

近些年逐漸興起的微創(chuàng)介入治療，因其創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用日益廣泛。射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是一種治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)方法，2000年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療腰椎間盤突出癥［1］。我科自2010年開始采用該項(xiàng)技術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例，男22例，女10例，年齡26～70歲，平均年齡45歲，病程4周～15年，腰4－5椎間盤突出13例，腰5骶1椎間盤突出7例，腰4－5、腰5骶1椎間盤均突出12例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床確診腰椎間盤突出癥，術(shù)前經(jīng)CT或MRI掃描確定無髓核及后縱韌帶鈣化。禁忌癥:合并有嚴(yán)重椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄者，髓核游離于椎管內(nèi)者，合并有出血性疾病、心肺等嚴(yán)重疾病者，椎間盤危像和馬尾神經(jīng)綜合癥者，各種因素致同一間盤二次手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)做心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、空腹血糖及腰椎正側(cè)位片、腰椎CT或MRI檢查。

1.2.2 儀器設(shè)備 采用北京北琪科技有限公司R－2000B溫控射頻熱凝儀及配套的穿刺針和電極針，SOM－ATOMAR.C形臂X線機(jī)和專用的手術(shù)包。

1.2.3 手術(shù)方法 ①靶點(diǎn)選擇:術(shù)前根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片、CT或MRI，確定病變部位，測量并計算出皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針的深度。計算方法:通過CT片的比例尺，測出椎間盤突出物頂點(diǎn)距離正中線的距離，該距離即是在皮膚穿刺點(diǎn)棘突中線旁開的距離。深度測量公式:穿刺針工作端長度 (0.5cm) ×2－突出物的高度。例如:椎間盤突出距椎體后緣0.6cm，用工作棒長度是0.5cm，紡錘形損毀球的長度約是0.5cm×2，進(jìn)入椎間隙的深度則是0.5cm×2－0.6cm=0.4cm。②穿刺途徑:旁側(cè)型突出20例，穿刺途徑經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣;中央型突出12例，穿刺途徑經(jīng)硬膜囊10例，2例癥狀局限在一側(cè)，穿刺途徑經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣。③操作方法:患者俯臥于手術(shù)床上，腹部墊薄枕以增大相應(yīng)的椎間隙而便于穿刺。根據(jù)術(shù)前確定的治療靶點(diǎn)及設(shè)計的穿刺途徑，在C形臂X線機(jī)下確定皮膚穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，用無菌罩罩好C形臂機(jī)頭，局麻后選用22 G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(針號/長度/外徑/內(nèi)徑/工作端長度)的穿刺針從標(biāo)記處刺入到黃韌帶，再拍正位X線片以確定穿刺針在正位上的位置與術(shù)前的設(shè)計靶點(diǎn)正位位置是否相同。用C形臂拍側(cè)位X線片，以確定穿刺針在側(cè)位上的位置與術(shù)前的設(shè)計靶點(diǎn)側(cè)位位置是否相同，在透視下按術(shù)前要求的靶點(diǎn)的深度穿刺到椎間盤內(nèi)。穿刺針刺到神經(jīng)根產(chǎn)生放射痛時，應(yīng)略退針，稍微調(diào)整進(jìn)針方向再緩慢刺入。拔出穿刺針芯，將匹配的電極置入穿刺套管針內(nèi)，接好導(dǎo)線，然后打開射頻機(jī)，顯示阻抗150～250 Ω之間，用高頻0.8～1.0mA，低頻2.0～3.0mA刺激無異常反應(yīng)后，依次用60℃、70℃、80℃射頻熱凝靶點(diǎn)技術(shù)各治療一個周期，92℃治療3～5個周期。椎間盤突出超過0.6cm者，靶點(diǎn)治療完畢后，再刺入約0.5cm做92℃治療3～5個周期后關(guān)閉射頻機(jī)，拔針;清潔消毒術(shù)野，粘貼敷料，以腰圍固定手術(shù)部位。④術(shù)后處理:臥床休息3d，以避免頭暈、頭痛等低顱壓癥狀的出現(xiàn)，預(yù)防性靜脈點(diǎn)滴抗生素3 d，以預(yù)防感染的發(fā)生，常規(guī)給予脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，腰圍制動3周。

1.2.4 評價 療效評價依據(jù)術(shù)后的隨訪結(jié)果，采用Mac-Nab功能評價標(biāo)準(zhǔn)［2］評價療效。顯效:癥狀完全消失，恢復(fù)正?；顒?有效:癥狀較術(shù)前明顯改善、偶有疼痛酸脹不適，不影響工作和日?；顒?無效:癥狀無改善，疼痛無改善。

2 結(jié)果

32例全部獲得病例隨訪，時間6～12個月，平均9個月，顯效10例 (31.25%)，有效18例 (56.25%)，無效4例 (12.5%)，總有效率達(dá)87.5%。術(shù)后次日出現(xiàn)輕度體位性頭暈、頭痛等低顱壓癥狀1例，經(jīng)頭低足高位臥床休息及補(bǔ)液等處理，1～3d后癥狀消失。

3 討論

治療腰椎間盤突出癥的方法有保守、微創(chuàng)、手術(shù)等多種。保守治療方法在沒有微創(chuàng)和手術(shù)這兩種方法以前發(fā)揮了很大的作用，特別是對初次發(fā)病突出物較小、癥狀較輕的患者起到了積極的作用。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥亦有良好效果，但術(shù)后復(fù)發(fā)者再手術(shù)難度大且患者畏懼手術(shù)的風(fēng)險。微創(chuàng)介入治療具有損傷小、安全以及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到患者及醫(yī)生的重視和接受。目前的微創(chuàng)治療方法中射頻熱凝靶點(diǎn)治療技術(shù)是直接把突出致病部位的髓核變性，凝固、收縮、減少體積而解除壓迫，并直接阻斷髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，同時溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)，神經(jīng)根水腫，周圍神經(jīng)根的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，并能有效的維護(hù)脊柱正常結(jié)構(gòu)，是一種安全有效，前景良好的微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的新手段［3］，射頻熱凝術(shù)經(jīng)過國內(nèi)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用證實(shí)是安全有效的［4］。由于穿刺技術(shù)要求高，且毀損范圍較小，故在操作過程中，必須精確地選擇靶點(diǎn)，在穿刺過程中，不能輕易進(jìn)人椎管，在黃韌帶上調(diào)整好穿刺角度，在正位上和側(cè)位上準(zhǔn)確定好位后，有把握地穿刺到靶點(diǎn)。當(dāng)穿刺到靶點(diǎn)后不要將針進(jìn)人椎間隙內(nèi)過深，否則毀損不到突出的髓核達(dá)不到治療效果。治療完后用寶泰松注人硬膜外間隙以減輕神經(jīng)根的水腫。本組療效較差的病例中，多合并有突出物的鈣化，4例無效者有3例有突出物的鈣化，1例有黃韌帶鈣化，因此合理選擇病例至關(guān)重要。

［1］Chen YC，Lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine，2003，28(7):661－665.

［2］滕皋軍主編.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000.93－96.

［3］劉方偉，張小海，劉田福，等.射頻靶點(diǎn)熱凝椎間盤修復(fù)術(shù)治療椎間盤突出癥200例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(7):347－349.

［4］楊利學(xué)，譚龍旺，李小群，等.CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)對腰椎間盤突出癥髓核即時回縮效應(yīng)的臨床觀察［J］.中國骨傷，2008，21(9):319.