沈錦華

江蘇省如皋市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 如皋 226500

俗話說“是藥三分毒”，即便是純天然，中草藥也并非就全無毒性。中藥是人們在長期的實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)出來的，大部分中藥的安全性已是毋庸置疑，但不少的中藥確實(shí)具有一定毒性，故需要對中藥的毒性進(jìn)行全面的認(rèn)識和評價，并合理應(yīng)用。

1 中藥毒性的認(rèn)識

1.1 中藥毒性

隨著時代的變遷，人們對中藥毒性的概念，經(jīng)歷了一個由淺入深逐步發(fā)展的認(rèn)識過程。早在周朝，《周禮·天官·冢宰》就有記載:“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”，此時的毒性是藥物用以指治療疾病的性質(zhì);秦漢期間，醫(yī)藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)逐漸積累，先秦諸子百家，尤其陰陽五行家的思想也滲透到醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域中，產(chǎn)生了以“四氣五味”為主的藥性理論，認(rèn)識到毒性就是藥物的氣味偏勝之性，即使在沒有病邪存在或本來陰陽平衡的狀態(tài)下，中藥的偏性作用于人體則可能表現(xiàn)為毒性，［1］魏晉之后，毒的含義逐漸演變成專指那些藥性強(qiáng)烈、服后容易產(chǎn)生毒副作用甚至可致死的藥物;唐代《新修本草》對部分藥物進(jìn)行了“有毒”或“無毒”的標(biāo)記;明代《本草綱目》中，專列毒草一類，記載有毒中藥57種;近代中藥毒性多指藥物的有毒成分，如馬錢子有大毒，其毒性成分為番木鱉堿;細(xì)辛中含有毒的揮發(fā)油，其中黃樟醚的毒性較大，為致癌物質(zhì)。

1.2 中藥毒性的分級

《神農(nóng)本草》記載藥物350多種，分為上中下三品，上品主養(yǎng)命而無毒;中品主養(yǎng)性，無毒或有毒;下品主治病而多毒，不可久服?！端貑枴の宄Ｕ笳摗菲d:“大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。無毒治病，十去其九”，其中大毒是藥物毒性劇烈的，常毒藥的毒性次于大毒，小毒藥的毒性小，無毒藥即平性藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多沿用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分級，將有毒中藥分為劇毒、大毒、中毒和小毒四級，也有學(xué)者［2］按照用藥后不良反應(yīng)的情況將毒性分為急性毒理、慢性毒理、遺傳毒性、皮膚毒性、心臟毒性等多個方面。

1.3 中藥毒性與藥性

水能載舟，也能覆舟，藥性與毒性是對立統(tǒng)一的，中藥毒性既有對人體不利的一面，也有治療疾病的一面，運(yùn)用得當(dāng)便可治病，達(dá)到起死回生之功效，但若是用之不當(dāng)，不僅不能治病，有可能傷害身體，甚至造成死亡。

因此，對中藥的客觀認(rèn)識，分析毒性產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)的控制毒性的措施是保證用藥安全的關(guān)鍵。

2 中藥毒性產(chǎn)生的原因

不少中藥具有毒性，使用不當(dāng)，危害巨大，但是藥物的毒性是可以克服，甚至能夠變毒為寶，起到更好的治療作用。探究中藥毒性產(chǎn)生的根源是做好預(yù)防中藥毒性工作的前提，一般而言，中藥毒性產(chǎn)生與以下因素有關(guān)。

2.1 品質(zhì)混亂

盡管我國藥用資源豐富，但長期以來，藥物同名異物、異名同物的現(xiàn)象導(dǎo)致中藥的品種十分混亂，如品種混淆致使誤將商陸當(dāng)人參、關(guān)木通當(dāng)木通致中毒;南五加皮屬五加科植物細(xì)柱五加的根皮，無毒;而北五加皮屬蘿藦科植物杠柳的根皮，有毒，一旦混用后果不堪設(shè)想。另外，現(xiàn)代科技的發(fā)展，環(huán)保意識的落后，使得我們生存的環(huán)境發(fā)生了質(zhì)的變化，尤其是農(nóng)業(yè)操作殘留的農(nóng)藥已使中藥含有毒元素、重金屬元素嚴(yán)重超標(biāo)，造成中藥質(zhì)量下降，毒性增加。

2.2 辯證不準(zhǔn)

病有寒熱虛實(shí)之分，藥有寒涼溫?zé)嶂裕尾⊥端幮枳裱孀C施治的原則，按理、法、方、藥的程序選用藥物。但臨床上因辨證不準(zhǔn)、寒熱錯投、攻補(bǔ)倒置導(dǎo)致的案例時有發(fā)生［3］。如明為脾虛泄瀉，反用大劑黃連導(dǎo)致溏泄加重;雖為血虛，但兼便溏;仍用大劑當(dāng)歸，致使溏泄不已。

2.3 配伍不適

中藥的配伍應(yīng)用是中醫(yī)遣方用藥的主要形式，按照君臣佐使的原則進(jìn)行組方，意在減毒治病［4］。為保證配伍合理，古人總結(jié)出了“相使相須相畏相反”、“十八反”、“十九畏”和“七情合”等對中藥毒性趨利避害的應(yīng)用要訣。《神農(nóng)本草經(jīng)》中有云: “有毒宜制，可用相畏相殺者?！迸R床實(shí)踐證明有些藥物配伍不當(dāng)會產(chǎn)生毒性或增強(qiáng)毒性，如山豆根與大黃配伍可出現(xiàn)中毒癥狀;附子與麻黃配伍則產(chǎn)生毒性。

2.4 炮制不當(dāng)

炮制可以消除中藥毒性，傳統(tǒng)使用的方法主要有加熱法、水源法、制霜法及加輔料法等，而炮制失當(dāng)就會產(chǎn)生劇毒［5］。如烏頭有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，藥典規(guī)定其炮制方法為用水浸泡至無干心，再蒸或加水煮沸，但臨床上因服用烏頭生品或炮制失度的烏頭類中藥而導(dǎo)致中毒者比比皆是;朱砂本身有毒，但有清心鎮(zhèn)驚，安神解毒的作用，一般水沸入藥，火煅則析出劇毒的水銀。

2.5 用法有誤

2.5.1 用量過度 古人有言:方藥不傳之秘在其劑量也，用藥量之多寡，當(dāng)隨證而定。各種藥物治療疾病都有一定的劑量范圍［6］。中藥的毒性通常與劑量成正比，過量是引起毒性反應(yīng)和死亡的主要原因。如肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽藥力和緩，用量宜大，少則藥力不濟(jì)，難以取效;藥典中記載木通無毒性，但使用過量亦可導(dǎo)致腎中毒、腎功能衰竭。

2.5.2 用藥時間過長 冠心蘇合丸［7］是治療冠心病、心絞痛的常用中成藥，具有寬胸理氣止痛的功效，2004年以前生產(chǎn)的冠心蘇合丸含有青木香，是馬兜鈴科馬兜鈴的根莖，其主要化學(xué)成分為馬兜鈴酸及其衍生物，長期服用導(dǎo)致慢性中毒。

2.5.3 煎煮不當(dāng) 煎煮時間的長短對中藥的有毒無毒也有影響。如臨床用烏頭、附子等強(qiáng)調(diào)先下久煎，目的在于使藥中所含的劇毒的雙酯型生物堿，生成毒性較弱的單酯型烏頭堿，以減小或消除毒性，若煎煮時間不夠，所含烏頭堿未被分解為毒性較小或接近無毒的烏頭次堿或?yàn)躅^原堿，即可毒害人體，甚至斃命。

2.6 劑型不明

《神農(nóng)本草經(jīng)》有言:“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎煮者、宜酒漬者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者。并隨藥性，不得違越?！币蛲鑴┰隗w內(nèi)吸收較慢，故無毒之品多用丸散劑，可緩解其毒性。草烏、雪上一枝蒿，若以酒為溶劑，服后也極易引起中毒。

2.7 中西混用

現(xiàn)在很多醫(yī)者用藥強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，但殊不知有些中西藥混用會適得其反。如五味子、烏梅等酸性藥物中含有枸櫞酸、蘋果酸等成分，若與磺胺類藥物同服則使其溶解度減小，易在腎小管中產(chǎn)生沉淀，引起結(jié)晶尿、血尿等癥;而堿性中藥如澤瀉、威靈仙等，與阿司匹林，胃蛋白酶等酸性藥物同用后發(fā)生酸堿中和，以致藥性減弱。

2.8 個體差異

個體因體質(zhì)強(qiáng)弱程度不同，對藥物毒副作用的耐受力也有差異。一般素體強(qiáng)健的人可選用作用峻烈或有毒之品，藥量可稍加;而體弱、年老、嬰幼患者，則應(yīng)盡量選用藥性平和之品;婦女應(yīng)根據(jù)生理變化而選藥，妊娠期的用藥者，應(yīng)慎用辛熱滑利、破氣攻下、破血逐瘀藥，禁用毒烈藥，以免損傷胎兒乃至墮胎;若處在哺乳期，對有毒之品亦當(dāng)慎用，以免有毒成分從乳汁排泄，傷及嬰兒。

2.9 其他 除中藥品質(zhì)混亂、辯證、配伍、用法、劑型、中西藥物混用、個體差異等因素易產(chǎn)生中藥毒性外，貯藏不當(dāng)、給藥途徑變換、以次充好、亂用藥材等其他因素，也是產(chǎn)生中藥毒性不可忽略的原因［8］。

3 中藥毒性合理運(yùn)用的措施

張隱庵在《本草崇原》中曰:“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰，附子不可服，服之必發(fā)狂而七竅流血，服之必發(fā)火而癰毒頓生;服之彼內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)?！备阶幼鳛闉榛仃柧饶娴谝黄匪?，但若因炮制、用法用量不當(dāng)則易引發(fā)中毒，重者甚至死亡［9］;斑蝥屬劇毒藥，中毒劑量為0.6g，致死劑量為1.5g，當(dāng)運(yùn)用合理時則可以治療肝癌。對中藥的毒性進(jìn)行合理評價，正確辨證論治，合理炮制配伍，準(zhǔn)確用藥方可發(fā)揮中藥毒性獨(dú)特的治療作用。

3.1 科學(xué)評價，監(jiān)督管理

3.1.1 科學(xué)評價 中藥是一個以偏糾偏的過程，在此過程中中藥毒性的科學(xué)評價尤為重要，只有正視藥物藥性，合理應(yīng)用，方能達(dá)到治病的目的。以附子為例，古今醫(yī)家并不因附子有大毒而回避不用，反而通過探討其適應(yīng)證、炮制、配伍、劑量、患者體質(zhì)等內(nèi)容科學(xué)的評價其毒性，為其現(xiàn)代應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。

3.1.2 監(jiān)督管理 除了對中藥的評價外，還應(yīng)以《中華人民共和國藥典》為權(quán)威、為法律依據(jù)進(jìn)行中藥的使用，開具中藥處方的人應(yīng)是具有國家衛(wèi)生部頒發(fā)的具有中醫(yī)行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在當(dāng)下的經(jīng)濟(jì)社會中，有醫(yī)生為迎合病人要求而濫用補(bǔ)藥，某些藥廠或媒體更是為利潤所驅(qū)使，通過電視報章宣傳中藥無毒副作用的錯誤觀念，誤導(dǎo)病人過量、重復(fù)或錯誤用藥，造成藥物中毒。這些現(xiàn)象都需要相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督管理和制止，避免中毒事件的發(fā)生。

3.2 確保來源，對癥下藥

3.2.1 來源可靠 中藥同名異物者較多，因此從中草藥的源頭抓起，實(shí)施GAP，大力發(fā)展道地藥材，藥材產(chǎn)地應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行地質(zhì)、水質(zhì)、溫度、氣候的觀測，藥材的采收應(yīng)合適宜，貯藏和加工應(yīng)妥善，以確保藥材質(zhì)量。

3.2.2 對癥下藥 《內(nèi)經(jīng)》提出:“寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則。即提倡準(zhǔn)確辯證，對癥下藥，如違反這些治則，均可導(dǎo)致各種不良反應(yīng)［10］?！侗静菥V目》有言:“藥物，用之得宜，皆有功力，用之失宜，參術(shù)亦能為害”。如百合，為甘寒滑利之品，風(fēng)寒痰咳，中寒便滑者忌服。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，中滿痞脹，腸滑泄瀉者忌服蜂蜜。

3.3 配伍合理，炮制得法

3.3.1 配伍合理 所謂“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，即說明了藥與藥之相互關(guān)系，因配伍不同而作用有異?！捌咔椤庇醒?， “當(dāng)用相須相使者良，勿用相惡相反者”，“若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾，勿合用也”。如附子有毒，配伍甘草使用，可以減輕其毒性;麻黃湯中選用加入甘草以減緩麻黃、桂枝的發(fā)汗峻烈之性。通過方劑的組方原則進(jìn)行指導(dǎo)，合理配伍，使各種藥物間互相影響，可以降低或消除毒性，減少中藥的毒副作用，提高療效。

3.3.2 依法炮制 依法炮制是降低或消除中藥毒性的必要措施，某些中藥的毒性成分也是有效成分，既要降低毒性又要保持療效，因此掌握好中藥的炮制方法對其藥效的發(fā)揮十分重要。如生半夏有毒，但用生姜、明礬制后，其毒性減低，止嘔效果更好;甘遂、大戟、芫花用醋制后，毒性減低;朱砂水飛后減少毒性成分游離汞的含量，常山經(jīng)酒或醋制后減輕對胃腸道的刺激作用;黃連苦寒，用苦寒之性強(qiáng)，用酒、姜或吳茱萸則可緩和其苦寒之偏性，使之寒而不滯。

3.4 劑量適宜，因人而異

3.4.1 劑量適宜 應(yīng)用中藥時，一般應(yīng)從小量開始，逐漸加大用量，有不少中藥有蓄積毒性作用，如朱砂、苦杏仁、桃仁、郁李仁等，使用這一類藥物時應(yīng)適可而止，中病即止。大黃、麻黃等，雖然不是毒性中藥，但在不合理應(yīng)用的情況下，亦會不同程度的損傷人體，而另一部分藥物，如山藥、薏苡仁等臨床使用時雖可大劑量應(yīng)用，但也不能盲目地?zé)o限制投藥，這同一個健康人長期暴飲暴食也會損傷脾胃的道理是相同的。

3.4.2 用藥因人而異 古語有言“承則為治，亢則為害”，因此可推測，在符合辨證論治的狀態(tài)下，中藥的中毒劑量、半數(shù)致死量以及最大耐受劑量等均應(yīng)為變量，即中藥的毒性是隨機(jī)體狀態(tài)或疾病狀態(tài)的變化而變化的［11］。因此，在用藥前應(yīng)明確中藥的具體成分，哪些成分為毒性成分;其次，在患者用藥前，應(yīng)詳細(xì)詢問，掌握患者對所開藥物是否有過敏史;再者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和患者性別、年齡、體重，正確施治，安全、合理的使用中藥，為患者更好地服務(wù)。

4 小結(jié)

中藥的毒性確實(shí)存在，應(yīng)用中藥時發(fā)生中毒的原因是多方面的，但并沒有可怕到因噎廢食的地步。中藥的藥效物質(zhì)與毒效物質(zhì)的是有機(jī)的組合體，藥、毒效物質(zhì)可能既存在性質(zhì)上的簡單對立，又存在著復(fù)雜的辨證統(tǒng)一，應(yīng)對中藥毒性和藥性辯證看待，其關(guān)鍵是對其毒性的認(rèn)識、掌握用藥原則，將毒性轉(zhuǎn)化為有利于治療的積極因素。同時利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，繼續(xù)探索中藥增效減毒新方法，以保證中藥應(yīng)用的客觀性、合理性和科學(xué)性。

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