王春渤 于 堯 馮 博 張志宇 馬世偉

（沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

肌腱斷裂是手部常見損傷，在臨床工作中約有50%的急診手外傷為肌腱損傷或合并肌腱損傷。肌腱修復(fù)術(shù)后的功能康復(fù)一直是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。隨著肌腱Ⅰ期修復(fù)技術(shù)的提高，肌腱粘連對肌腱修復(fù)術(shù)后的功能影響已經(jīng)有所減輕，但對于鞘管區(qū)的屈肌腱的肌腱損傷，肌腱粘連仍是比較棘手的問題。在沒有把握為患者提供行之有效的、防止肌腱粘連措施的前提下，肌腱松解術(shù)仍是解決肌腱粘連的有效手段。2004年1月至2010年6月沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院共進行屈肌腱松解手術(shù)115例，療效滿意，經(jīng)3～6個月隨訪，優(yōu)良率達到80%以上，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月至2010年6月共收治屈肌腱粘連的病患115例，其中男性患者72例，女性患者43例，年齡17～55歲，平均37.9歲。Ⅰ期損傷為切割傷的55例，Ⅰ期為肌腱撕裂傷的31例，Ⅰ期為斷指再植的20例，Ⅰ期手術(shù)行肌腱移植的9例。其中25例患者為兩指以上肌腱粘連。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

肌力正常，肌腱修復(fù)術(shù)后6個月以上，關(guān)節(jié)被動活動良好，肌腱表面有良好的皮膚軟組織覆蓋。如伸屈肌腱同時發(fā)生粘連，先行伸肌腱松解，Ⅱ期行屈肌腱松解。

1.2.2 手術(shù)操作

手術(shù)切口的選擇：在預(yù)計粘連范圍較小，僅局限于手指可以采用手指側(cè)正中切口。如粘連嚴重，范圍較大，盡量采用掌側(cè)鋸齒樣切口以方便切口向手掌部延長。

盡量采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，以利于徹底的驅(qū)血，止血，暴露術(shù)野。

術(shù)中盡量保留2～3個腱鞘滑車（環(huán)形滑車），銳性剝離粘連帶。如發(fā)現(xiàn)掌板攣縮，可行掌板延長術(shù)。如發(fā)現(xiàn)骨性突起影響肌腱滑動，給予咬骨鉗咬除。如肌腱與骨折部位粘連嚴重，剝離后骨面粗糙，可用切除的屈肌腱鞘瓣覆蓋骨面。如屈指深肌腱與屈指淺肌腱發(fā)生粘連，需切除屈指淺肌腱。若肌腱鞘內(nèi)粘連嚴重，粘連帶剝離后滑車薄弱，需行滑車重建[1,2]。

松解后應(yīng)：①牽拉肌腱近端如手指屈曲充分與被動屈曲范圍相同，說明松解充分；②向遠端牽拉肌腱及肌腹可拉長，彈性良好。另外需要注意的是松解后打開止血帶應(yīng)徹底止血。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

手術(shù)后從第2日開始行主動屈曲、伸直的功能練習(xí)，每日練功2～3次。要保證肌腱在每次練功時充分滑動防止粘連復(fù)發(fā)。在主動伸直受限時，可以輔助被動伸直。1周后可以視手指的腫脹程度加大練功強度和頻率。如手術(shù)中見肌腱質(zhì)量欠佳可適當(dāng)降低練功強度和頻率。術(shù)后兩周可以拆線。行滑車重建的患者鍛煉時需要保護滑車練功，或在支具保護下練功。

2 結(jié) 果

按照1975年國際手外科學(xué)會推薦的TAM系統(tǒng)評定法進行評分，即：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近位指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠位指間關(guān)節(jié)（DIP）主動屈曲角度之和，減去各關(guān)節(jié)主動受限之和，即為該手指總的主動活動度（TAM）[2]。評級標(biāo)準(zhǔn)為：①優(yōu)：活動范圍正常；②良：TAM大于健側(cè)的75%；③可：TAM大于健側(cè)的50%；④差：TAM小于健側(cè)的50%。

所有115例病例經(jīng)3～6個月隨訪，評定結(jié)果為：優(yōu)15例（占13.04%）；良79例（占68.70%）；可18例（占15.65%）；差3例（2.61%）。優(yōu)良率為81.74%。其中恢復(fù)差的3例為術(shù)后功能鍛煉時造成再次斷裂。

3 討 論

在肌腱修復(fù)過程中，既有外源性愈合機制（即腱外組織結(jié)締組織和毛細血管增生，長入肌腱內(nèi)部），也有內(nèi)源性愈合機制（肌腱內(nèi)部成纖維細胞活性增強，分裂并增殖），二者均對肌腱愈合有利，但外源性愈合所形成的粘連卻是影響肌腱功能恢復(fù)的主要因素[3]。因此肌腱修復(fù)后，很難避免與周圍組織發(fā)生粘連。目前，國內(nèi)外防止或減輕粘連的主要措施大致歸納為：①術(shù)中保護肌腱的血液供應(yīng)；②保護和修復(fù)腱鞘；③術(shù)后早期保護性活動；④輔助超聲波理療；⑤服用類固醇激素類藥物；⑥應(yīng)用屏障材料或者藥物薄膜[4-6]。雖然上述措施可以減輕肌腱修復(fù)術(shù)后粘連問題，但對于某些情況如鞘管區(qū)的屈肌腱損傷，肌腱松解術(shù)仍是解決肌腱粘連的有效手段。

進行肌腱松解術(shù)時，應(yīng)注意幾個問題：①肌腱松解程度：手術(shù)中可以通過在手術(shù)切口處向近端或遠端牽拉肌腱的方法判定是否徹底松解了粘連的肌腱，但有一些特殊情況，如一部分粘連帶近端與肌腱動力端相連而遠端與屈肌腱分離止于肌腱周圍組織，應(yīng)考慮在腕上探查牽拉肌腱[7]。②肌腱張力：手術(shù)中應(yīng)注意對肌腱張力的調(diào)節(jié)，使肌腱張力維持在正常或者略高的范圍。若遇到患者長時間處于屈指位，造成伸肌腱相對過長時，肌腱張力的調(diào)節(jié)還要考慮伸肌腱張力較小的情況，以保證術(shù)后伸指功能[7]。

本組病例通過屈肌腱松解手術(shù)取得了優(yōu)良率達到80%以上的治療效果，證明肌腱粘連松解術(shù)是解決肌腱粘連的有效手段。但是仍有近20%的病例術(shù)后恢復(fù)不理想，主要有以下幾個原因：①患者肌腱粘連時間較長（個別的達到5年以上），存在肌肉廢用性萎縮，肌力較弱。②手術(shù)時機選擇不當(dāng)：患者肌腱修復(fù)術(shù)后存在感染，應(yīng)從感染治愈后8個月以上，再行肌腱松解術(shù)，否則有激發(fā)感染的可能。③如果肌腱表面皮膚軟組織條件較差，瘢痕較重，可以先行皮瓣移植，改善條件后再行手術(shù)。④急診手術(shù)時，醫(yī)師尋找肌腱時容易破壞一部分腱鞘，使腱鞘薄弱，粘連嚴重的患者在剝離肌腱時容易損傷薄弱的腱鞘導(dǎo)致A1或A2腱鞘缺損，缺少了腱鞘滑車，肌腱的滑動幅度和滑動方式均發(fā)生了改變，繼發(fā)手掌皮膚攣縮和指間關(guān)節(jié)攣縮，嚴重影響手術(shù)效果。⑤自體肌腱和異體肌腱移植術(shù)后，肌腱張力過大或過小，有一些通過支具也不能達到很好的效果。⑥Ⅰ期手術(shù)修復(fù)效果不佳，松解手術(shù)時見肌腱有一部分為瘢痕連接，患者不能接受重新修復(fù)肌腱的術(shù)式，術(shù)后功能鍛煉時，不敢使用較大強度和頻率，只能在支具保護下進行功能鍛煉。⑦肌腱松解手術(shù)術(shù)后止血不徹底，導(dǎo)致患手指腫脹嚴重，影響練功效果。⑧一些患者怕恢復(fù)不好，自行加大功能鍛煉的頻率，導(dǎo)致患手指腫脹，影響效果。⑨患者心理素質(zhì)較差，不能耐受肌腱松解手術(shù)術(shù)后練功時的疼痛（以女性患者居多），影響手術(shù)效果。

綜上所述，無論在肌腱修復(fù)手術(shù)還是在肌腱松解手術(shù)中，都還存在很多需要提高的地方，如何能提高肌腱的修復(fù)質(zhì)量，減少肌腱粘連，仍然是有待我們解決的難題。

[1] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:233-234.

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