王林淺 楊秀樺 林少兵

(廣東省陸豐市人民醫(yī)院兒科 廣東陸豐 516500)

早產(chǎn)低出生體重兒宮內(nèi)營養(yǎng)儲存不足,對熱卡需求高,同時由于其解剖生理特點,各器官發(fā)育不成熟,特別是極低出生體重兒,吸吮力差,吞咽反射弱、胃容量小、腸管運動弱,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難,而致營養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥,如體型矮小、智力發(fā)育障礙等。甚至還可致晚期智能發(fā)育遲緩,而這一變化是不可逆的[1],即使以后營養(yǎng)改善也無法挽回。因此,及時補充營養(yǎng)物質(zhì)對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,預防并發(fā)癥顯得很重要。我院兒科新生兒監(jiān)護室對2008年6月至2010年8月患各種原發(fā)病的36例早產(chǎn)低出生體重兒應用靜脈營養(yǎng),取得較好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例早產(chǎn)低出生體重兒,其中男24例,女12例;胎齡30～35周;出生日齡1～48h;體重1000～2380g,其中極低出生體重兒(1000～1599g)10例;多胎3例;低體溫7例,不同程度新生兒硬腫癥18例,呼吸窘迫綜合征5例,敗血癥4例,窒息10例,缺氧缺血性腦病14例,顱內(nèi)出血12例,呼吸暫停14例,肺炎13例,新生兒氣胸2例,壞死性小腸結(jié)腸炎3例,先天性心臟病2例,貧血6例。所有患兒均住新生兒監(jiān)護室。全部病例入院時根據(jù)病情需要采取不同吸氧方式。

1.2 方法

1.2.1 途徑及方式 所有病例在48h內(nèi)經(jīng)口喂養(yǎng)均完全不能耐受胃腸道喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)不足,故給予靜脈營養(yǎng)治療。靜脈營養(yǎng)方法按文獻[2]進行。均用留置針通過外周靜脈途徑,采用電腦微量泵輸注。治療期間胃腸道能耐受堅持經(jīng)口喂養(yǎng),必要時給予鼻飼奶,直至經(jīng)口喂養(yǎng)達所處日齡的正常熱卡需要量,此期間靜脈營養(yǎng)逐漸減量至停用,過渡到胃腸道營養(yǎng)。

1.2.2 監(jiān)測內(nèi)容 應用靜脈營養(yǎng)前,常規(guī)查血、尿常規(guī)、血氣、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能和血脂。靜脈營養(yǎng)期間,晨間測體重和血糖,24h監(jiān)測尿量、大便、體溫、呼吸、心率,定時監(jiān)測血壓,每4日測電解質(zhì)、血常規(guī),每周查1次尿常規(guī)、肝腎功能和血脂,必要時復查血氣分析。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,調(diào)整靜脈營養(yǎng)中各成分的比例、電解質(zhì)的補充量。

1.3 并發(fā)癥的防治

用魯米那及維生素K1預防顱內(nèi)出血,使用氨茶堿預防呼吸暫停,必要時予以機械通氣,出現(xiàn)黃疸者給予光療及輸注白蛋白,發(fā)生感染者積極應用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 應用靜脈營養(yǎng)效果及時間

在積極治療原發(fā)病的基礎上,部分靜脈營養(yǎng)20例,完全靜脈營養(yǎng)16例。其中在6d轉(zhuǎn)為部分靜脈營養(yǎng)9例;4例敗血癥停用脂肪乳輸入;靜脈營養(yǎng)時間最短5d,最長34d;平均時間為(13.6±2.7)d?；謴统錾鷷r體重的時間平均為(6.5±2.7)d;結(jié)束時36例體重均增加,平均每人增加(20.3±14.8)g/kg;住院時間(18.7±11.9)d。隨訪36例無一例出現(xiàn)喂養(yǎng)困難。

2.2 并發(fā)癥

36例患兒發(fā)生電解質(zhì)紊亂15例(42%),其中低血鈉癥3例,低血鉀癥8例,低血鈣癥2例,低血鎂癥1例,低蛋白血癥5例(14%);低血糖癥2例(6%),高血糖癥5例(14%)。所有病例中無一例血脂高于正常范圍,無一例膽紅素升高至病理性黃疸,無出現(xiàn)肝功損害,無繼發(fā)于高張液體漏出所致的皮膚和皮下壞死。

2.3 熱卡

36例靜脈營養(yǎng)恢復出生體重時所需熱卡平均為(69.2±18.4)kcal/d,蛋白質(zhì)平均1.2g/(kg·d),脂肪平均0.7(kg·d),在這之后體重開始出現(xiàn)絕對增長。奶量能達到110～120mL(kg·d),停用靜脈營養(yǎng),過渡到胃腸道營養(yǎng)。

3 討論

靜脈營養(yǎng)又稱胃腸道外營養(yǎng),是維持早產(chǎn)低出生體重兒生命的基本措施。目前,由于醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展,危重兒、早產(chǎn)兒和低出生體重兒的存活率不斷上升,對于這些患兒的營養(yǎng)需求應更加予以關(guān)注。有觀點認為,早期營養(yǎng)狀況可能與成人期的重大疾病發(fā)生有關(guān)。所以,早期對不能耐受胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒提供足夠營養(yǎng),使之維持正常生命發(fā)育,是新生兒治療和營養(yǎng)學的一個重要突破。本文就以下幾點問題進行探討：(1)關(guān)于熱卡問題：新生兒靜息能量消耗40～60kcal/(kg·d);總熱卡100～135kcal/(kg·d),足夠正常生長需要,這其中包括腸外供給50kcal/(kg·d),以外總正常后能量消耗和每生長1g組織需5kcal熱能,早產(chǎn)兒要達到宮內(nèi)最后3個月的體重增長速度(10～15g/kg·d),需額外補充熱能50～75kcal/(kg·d),但根據(jù)我們統(tǒng)計結(jié)果,早產(chǎn)兒給予提供熱卡的平均為70kcal/(kg·d)左右即可實現(xiàn)體重增長。這可能跟早產(chǎn)兒在重癥監(jiān)護室內(nèi),沒有寒冷刺激,活動不多,能量需求相對減少;還有與提供較為適量、比例恰當?shù)哪c外營養(yǎng)有關(guān)。(2)關(guān)于三大營養(yǎng)素問題：我們認為氨基酸初始量予0.5g/kg·d,以后逐漸增加至3.0 g/(kg·d),最大可達到3.5g/(kg·d),且與葡萄糖、脂肪乳劑同時輸注,以保證氨基酸有效用于修復和生成新組織,不作為能量被消耗。脂肪乳從0.5g/(kg·d),逐漸增加至3.0g/(kg·d)。高膽紅素兒應用脂肪乳劑時,有增加核黃疸的危險,但如果嚴格控制輸注速度,1d總量的輸注時間應＞16h,是可以避免的。新生兒體重越輕,對葡萄糖的耐受越差,易引起醫(yī)源性高血糖,出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、顱內(nèi)出血、糖尿等。故輸注速度不宜太快,糖速為 6～8mg/(kg·min)的輸注速度。(3)關(guān)于并發(fā)癥問題：電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥發(fā)生率較高[3],這與早期限鉀輸入有關(guān),可常規(guī)按生理需要量補充。無發(fā)生高血脂及高膽紅素血癥,可能與避免不合理的脂肪乳劑的應用,盡早給予胃腸道營養(yǎng),刺激膽汁分泌,防止膽汁淤積有關(guān)。(4)關(guān)于輸注途徑及方式問題：胃腸道外營養(yǎng)有中心靜脈和外周靜脈2條途徑,我們采用外周靜脈,是為了避免中心靜脈輸注難操作,增加感染機會及風險性較大,增加醫(yī)療費用負擔[4]有關(guān)。輸注方式使用“全合一”營養(yǎng)液輸注法,將葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪一起混合配伍輸注,這種方式有如下優(yōu)點[5]：①一次性無菌條件下配制,減少污染機會;②提高營養(yǎng)效果,因氨基酸與非蛋白熱卡同時輸入時,可提高氮利用率,有助于蛋白質(zhì)合成;③減少高血糖及高脂血癥等并發(fā)癥;④簡化護士操作,便于護理。(5)關(guān)于過渡到胃腸喂養(yǎng)問題：要盡快過渡到胃腸道營養(yǎng),這樣可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,特別是明顯降低了壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。同時有利于早產(chǎn)兒更快獲得體重增長,可以減少靜脈營養(yǎng)時間,縮短住院天數(shù)?？傊?靜脈營養(yǎng)可以為患兒提供足夠的熱量和氨基酸,保證其體重增加和生長發(fā)育,減少并發(fā)癥,有利于機體康復和縮短療程,提高危重患兒的治愈率和遠期生存質(zhì)量,對正在生長發(fā)育關(guān)鍵時期出生的早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育有重要的影響。

[1]徐景蓁.新生兒胃腸道外營養(yǎng)常規(guī)的建議[J].中華兒科雜志,1996,34(1)：51.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:86～95.

[3]張紅珊.早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的研究進展[J].新生兒科雜志,2002,17:276～278.

[4]黃水清,周曉光,吳婕翎,等.30例極低體重兒外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床分析[J].臨床兒科雜志,2002,20:45～46.