張中平 葉小鋒 丁紅英

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院消化科 江蘇常州 213002)

膽總管結(jié)石一般發(fā)病于膽總管的中下段,但其也會(huì)累及肝總管部位。膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分,它可在膽總管中形成,或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過(guò)膽囊管下降到膽總管。膽總管結(jié)石現(xiàn)今一般使用內(nèi)鏡進(jìn)行治療,內(nèi)鏡行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EPT)和十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張2種治療方法在臨床中使用很廣泛,但2種方法都有一定的缺點(diǎn)[1]。筆者所在醫(yī)院2006年4月至2010年7月收治80例膽總管結(jié)石患者,并對(duì)所有患者使用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)結(jié)合球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療,以探討2種方法聯(lián)合使用的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2006年4月至2010年7月收治80例膽總管結(jié)石患者,其中男31例,女49例,男女比為0.6∶1,年齡36～73歲,平均(54.6±7.5)歲。所有患者的結(jié)石直徑為12～23mm,平均為(15.7±2.6)mm。結(jié)石數(shù)目1～2枚的45例,3～5枚以上的26例,5枚以上的患者9例。其中原發(fā)性膽總管結(jié)石57例,繼發(fā)性膽總管結(jié)石23例。21例患者有過(guò)往手術(shù)史,闌尾炎手術(shù)9例,膽道手術(shù)14例。所有患者均有不同程度的黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱、上腹部絞痛的臨床表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)B超、CT、MRI等輔助檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石。

1.2 方法

所有患者均使用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)結(jié)合球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療。儀器使用OL YMPUS公司生產(chǎn)的JF-240型電子十二指腸鏡。首先進(jìn)行膽總管插管,成功后保留導(dǎo)絲,在造影中確定患者的膽總管結(jié)石的大小及其數(shù)量,使用ENDOCUT2切開(kāi)一直到纏頭皺襞處,根據(jù)患者的結(jié)石的大小來(lái)置入8～20mm大小的擴(kuò)張球囊,結(jié)石直徑<12mm,注生理鹽水?dāng)U張,注水壓力達(dá)6個(gè)大氣壓,保持2min后,抽出生理鹽水,間隔1min后重復(fù)擴(kuò)張1次,小乳頭者可先行擴(kuò)張后切開(kāi)。直徑＞12mm的結(jié)石,進(jìn)行碎石后再取出,取石后吸出胃腸道內(nèi)積氣,留置測(cè)壓導(dǎo)管,20min后第二次測(cè)定膽管內(nèi)壓。用球囊壓迫切跡消失后30s左右后取出結(jié)石清理膽道。如果取石失敗,有殘留的結(jié)石,可以放置鼻膽管或內(nèi)支架,并擇期進(jìn)行再次取石或轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療?；颊叱鲈汉?個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,測(cè)定膽管內(nèi)壓,鋇餐透視,并觀察患者有無(wú)膽道逆流。

2 結(jié)果

所有患者1次取石成功75例患者,1次取石成功率為93.8%。5例(6.2%)患者第一次取石手術(shù)失敗放置支架或鼻膽管,第二次進(jìn)行手術(shù)取石成功。所有患者無(wú)一例發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)間為25～50min,平均為(34.3±3.7)min。所有患者均進(jìn)行出院后的隨訪,3個(gè)月后來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,對(duì)患者進(jìn)行測(cè)定膽管內(nèi)壓、鋇餐透視等檢查,以查看患者有無(wú)膽道逆流的情況發(fā)生,所有患者的膽管內(nèi)壓均為正常,無(wú)一例發(fā)生返流性膽管炎、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

膽總管結(jié)石為位于膽總管內(nèi)的結(jié)石,患者的臨床表現(xiàn)和病情的輕、重、危,完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染?；颊甙l(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛,寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。這也是此病的典型表現(xiàn)。因?yàn)槟懼瓬?膽總管擴(kuò)張,加之膽囊的收縮,膽總管的蠕動(dòng),可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除,膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重,并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí),病情發(fā)展迅速,近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn),如不及時(shí)治療,常在1～2d內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡[2]。

現(xiàn)今內(nèi)鏡技術(shù)已高度發(fā)展,并廣泛應(yīng)用于臨床,使用內(nèi)鏡十二指腸鏡行十二指腸乳頭肌切開(kāi)(EST)及十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張(EPT)已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的首先治療方法。但此2種方法卻各有一定的缺點(diǎn)。十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,無(wú)需切開(kāi)乳頭括約肌,較小損傷乳頭括約肌的功能,但其主要是針對(duì)結(jié)石≤10mm的患者,比較局限,且很容易致使結(jié)石嵌頓發(fā)生。十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張也有一定的缺點(diǎn),其易于出現(xiàn)出血、腹膜后穿孔等并發(fā)癥。手術(shù)術(shù)后也會(huì)引起返流性膽管炎和胰腺炎發(fā)生[3～4]。

本組資料的患者的結(jié)石直徑為12～23mm,平均為(15.7±2.6)mm,多為大結(jié)石,且結(jié)石數(shù)目1～2枚的45例,3～5枚以上的26例,5枚以上的患者9例,故在選擇術(shù)式時(shí)要根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)結(jié)合球囊擴(kuò)張治療的方法,因?yàn)橐Ａ羧轭^括約肌的功能,所以一定要控制乳頭切開(kāi)的長(zhǎng)度,能小不大,這樣有利于保護(hù)好乳頭括約肌的功能,同時(shí)也減少了乳頭切開(kāi)過(guò)大引起的出血、穿孔等并發(fā)癥。再進(jìn)行氣囊擴(kuò)張可利于術(shù)中進(jìn)行取石,＞12mm的結(jié)石可以先進(jìn)行碎石再取出。此種方法具有2種方法的優(yōu)點(diǎn),且可以避免結(jié)石過(guò)大引起嵌頓、出血、穿孔、返流性膽管炎、胰腺炎等情況的發(fā)生,且可以保留患者的十二指腸乳頭括約肌的功能,大的結(jié)石也可以取出。本組資料顯示所有患者1次取石成功75例患者,1次取石成功率為93.8%。且無(wú)一例發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行治療。3個(gè)月后來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,無(wú)一例發(fā)生返流性膽管炎、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥。證明此方法療效肯定,具有2種方法的優(yōu)點(diǎn),且并發(fā)癥少。

綜上所述,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)結(jié)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石療效肯定,可以保留患者的十二指腸乳頭括約肌的功能,且避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Bergman JJ,Van Berkel AM,Groen AK.Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones[J].Lancet,1997,349(9059):9～1124.

[2]黃慧,王書(shū)智,陸蕊,等.內(nèi)鏡下行乳頭切開(kāi)聯(lián)合柱狀水囊擴(kuò)張治療肝外膽管結(jié)石術(shù)的配合體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,21(9):87～89.

[3]姚禮慶,周平紅,高衛(wèi)東.經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)或氣囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,27(1):67～68.

[4]傅繼寧,姚禮慶,周平紅.內(nèi)鏡治療中鼻膽管引流的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,19(1):123～125.