楊光毅

（貴州省岑鞏縣人民醫(yī)院，557801）

跟骨骨折是足部常見(jiàn)骨折之一，治療較為困難，保守治療常遺留疼痛、扁平足、足跟變寬、行走不穩(wěn)等功能障礙，相當(dāng)數(shù)量的患者需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。跟骨骨折的手術(shù)療效要優(yōu)于非手術(shù)治療［1］。我科2006～2010年對(duì)于波及距骨下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，共觀察28例，術(shù)后患者恢復(fù)較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

一般資料

本組28例，男性24例，女性4例；年齡21～58歲，平均38．5歲。致傷原因：高處墜落傷21例，道路交通傷7例。雙側(cè)跟骨骨折6例。術(shù)前檢查：常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT掃描。按Sanders分類標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型19足，Ⅳ型4足。

治療方法

硬膜外麻醉下，患者取側(cè)臥位或俯臥位，跟骨外側(cè)L形切口，后上方起于外踝后方，向下至足背皮膚與足底皮膚相交處并沿此線向前，遠(yuǎn)端稍向上斜至第5跖骨基底后方處；切口中后部直接切到骨外壁，沿跟骨外壁銳性剝離軟組織和骨膜至距下關(guān)節(jié)；前露跟骨前部外側(cè)及骰骨外側(cè)。股骨結(jié)節(jié)部牽引，直視下復(fù)位，掀起跟骨外側(cè)壁骨塊，了解關(guān)節(jié)面損傷情況，將塌陷關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位，盡量使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)前、中、后關(guān)節(jié)面位置，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，關(guān)節(jié)面骨折塊下空隙取自體髂骨植骨充填，并將向外側(cè)移位骨片向內(nèi)側(cè)擠壓，支撐關(guān)節(jié)面維持其高度，恢復(fù)跟骨寬度。根據(jù)跟骨前部骨折具體情況選擇合適鈦板，若跟骨遠(yuǎn)側(cè)15cm內(nèi)有較大骨折塊可供固定，則采用不帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，其余因前部嚴(yán)重粉碎骨折，難以在跟骨前部找到穩(wěn)固的固定點(diǎn)，故前端固定點(diǎn)選擇在骰骨點(diǎn)固定，采用帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，盡量做到三點(diǎn)固定，前端螺絲釘固定要注意跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)傾角，隨著螺釘?shù)臄Q入，解剖鈦板在跟骨外側(cè)起到較強(qiáng)的支撐作用。

治療結(jié)果

28例34足術(shù)后隨訪9～25個(gè)月均骨性愈合，無(wú)骨折延遲愈合。采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝評(píng)分系統(tǒng)［2］，本組優(yōu)（90～100分）15足，良（75～89分）14足，中（50～74分）4足，差（＜50分）1足；優(yōu)良率85．29%。術(shù)后皮瓣角部邊緣壞死發(fā)生切口裂開(kāi)2足，經(jīng)換藥治療切口愈合，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷。

討論

跟骨骨折是足部常見(jiàn)骨折之一，治療較為困難。跟骨骨折的治療通常分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療分為石膏固定、骨圓針撬撥及跟骨牽引。手術(shù)治療有單純螺釘固定、克氏針固定及各種類型跟骨鋼板固定等。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折非手術(shù)治療常遺留疼痛。足跟外形改變甚至足部功能喪失等后遺癥，嚴(yán)重者影響患肢功能。切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板固定的手術(shù)效果較好。在跟骨鋼板固定治療跟骨骨折方面，“三定點(diǎn)”的原則是多數(shù)學(xué)者提倡的內(nèi)固定板固定原則，雖然內(nèi)固定板有各種不同的形狀，但關(guān)鍵的三個(gè)固定點(diǎn)是相同的，跟骨的關(guān)部、后面關(guān)節(jié)和跟骨結(jié)節(jié)這三處為關(guān)鍵固定點(diǎn)。若跟骨前部嚴(yán)重粉碎骨折，就在跟骨前部找到穩(wěn)固的固定點(diǎn)，前端固定點(diǎn)應(yīng)選擇在骰骨固定，采用帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，盡量做到三定點(diǎn)固定。前端螺釘固定要注意跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)傾角，隨著螺釘?shù)臄Q入，解剖鈦板在跟骨外側(cè)起到較強(qiáng)支撐作用。

我們認(rèn)為手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，重建Bohler角和Gissane角。②恢復(fù)足跟高度。③有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于粉碎性跟骨骨折，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中常遺留一定程度的骨缺損，關(guān)于是否需要植骨以及不植骨是否會(huì)影響復(fù)位后骨折固定的穩(wěn)定性一直存在爭(zhēng)論。近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為，骨移植能夠?qū)λ莸年P(guān)節(jié)面及骨塊起到支持作用，為防止骨折不愈合或繼發(fā)性跟骨體塌陷，應(yīng)常規(guī)植骨。另外，植骨還具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用。我們?cè)诟枪钦鄣氖中g(shù)治療中均常規(guī)植入自體髂骨以充填骨缺損，支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，取得了良好的效果。

對(duì)于術(shù)后手術(shù)切口皮瓣壞死的可能，我們認(rèn)為注意以下幾點(diǎn)可較好地預(yù)防：①手術(shù)“L”型切口后外側(cè)角盡量弧形，避免直角，避開(kāi)有軟組織挫傷及張力性水皰的區(qū)域，避免損傷皮瓣的供應(yīng)血管，掀起皮瓣時(shí)應(yīng)將骨膜在內(nèi)的全層軟組織一起掀起，這樣能減少創(chuàng)口邊緣皮膚壞死的機(jī)會(huì)。②如無(wú)皮膚損傷，盡早手術(shù)，否則延至10～14天后手術(shù)。③術(shù)后應(yīng)在無(wú)張力的情況下縫合切口，常規(guī)放置引流片，避免血腫形成。術(shù)后給予甘露醇及七葉皂苷鈉消腫。

總之，我們認(rèn)為對(duì)于SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形入路的切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定技術(shù)，能最大限度地實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位并取得滿意的臨床效果，是一種值得信賴的治療方法。

［1］俞光榮，梅炯，朱輝，等 ．可塑形跟骨鈦鋼板的研究及其在跟骨骨折中的應(yīng)用 ．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：273－275．

［2］榮國(guó)威，王承武 ．骨折 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1220－1223．