張宇

(河南省安陽市第三人民醫(yī)院 河南安陽 455000)

脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)的預(yù)后因素分析

張宇

(河南省安陽市第三人民醫(yī)院 河南安陽 455000)

目的 探討脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)對門靜脈高壓癥（PHT）的預(yù)后效果。方法 對25例PHT患者行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療。結(jié)果 本組25例患者術(shù)后體溫均不超過38.9℃,動態(tài)觀測血小板計數(shù)均＜500萬/L,術(shù)后無持續(xù)發(fā)熱、肝昏迷等并發(fā)癥。6d后腹腔引流液明顯減少,拔管后出院。平均隨訪2年,未發(fā)生肝性腦病。結(jié)論 脾切除加賁門周圍血管斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥具有操作簡便,療效確切,止血效果好,再出血率低,是PHT患者有效治療手段。

脾切除 賁門周圍血管斷流術(shù) 門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)是肝硬化患者的常見并發(fā)癥。門靜脈高壓癥發(fā)生率為0.6%～2.1%［1］,是由于門靜脈栓塞引起門靜脈壓力增高,其栓塞部位和栓塞程度對肝臟血流帶來影響很大,可減少肝臟供血,引起肝功能的損害,引發(fā)消化道出血,常需要手術(shù)治療[2]。我院外科2005年2月至2009年3月間采用脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)治療25例門靜脈高壓癥患者,手術(shù)效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年2月至2009年3月間收治肝炎后肝硬化PHT患者25例,其中男21例,女4例。年齡23～65歲,平均51.6歲。所有患者術(shù)前經(jīng)磁共振血管造影檢查、脾動脈或腸系膜動脈造影檢查出不同程度脾大、脾功能亢進、胃底靜脈曲張等癥狀。查血見白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降。入院時患者肝功能按Child-Pugh分級:其中A級4例,B級20例,C級1例。術(shù)前胃底靜脈曲張分級:其中輕度3例,中重度22例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查,對嚴(yán)重貧血患者輸全血,5例血小板計數(shù)＜30×109/L患者,于手術(shù)前輸注1～2個治療量血小板;嚴(yán)重低蛋白血癥者,輸人血白蛋白;靜脈滴注維生素K 140mg/L。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)。取頭高足低右側(cè)45°斜臥位。臍上穿刺并置入10mm Trcoar,建立氣腹。在左腋中線脾下緣、左鎖骨中線脾下緣和劍突下各置入10、12和5mm Trcoar。在腹腔鏡下先行切除巨大的脾,探查肝臟的形狀、大小和肝周圍情況,離斷胃結(jié)腸韌帶和部分脾胃韌帶,先將胰尾上緣的脾供血動脈游離開來,使用7號線結(jié)扎兩道,然后由下向上離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和胃短動脈,一直游離到脾蒂,此時脾門清晰可見,用可吸收夾夾閉脾動、靜脈分支。最后將脾膈韌帶和脾胃韌帶離斷,將脾臟切下置于一邊,待斷流結(jié)束后再取出。再行賁門周圍血管離斷,體位改頭高足低仰臥位,于左上腹再置入一10mm Trocar,緊靠胃壁分離胃大彎胃底組織,直至賁門左緣,暴露胃后血管與胃短動脈并離斷,完畢后將胃向腹壁方向掀起,暴露胃左動、靜脈并離斷,然后處理胃左側(cè)血管包括高位食管的分支血管,最后操作胃小彎側(cè)至賁門處食管結(jié)束。將食管下拖并切開賁門外漿膜,依次將食管外曲張的靜脈切斷,剝離至食管下端約8cm,仔細(xì)檢查胃底漿膜和胃底食管周圍觀察無損傷及出血。左鎖骨中線脾下緣處作約3cm切口,放入標(biāo)本袋套住脾臟,夾碎脾臟取出標(biāo)本袋,經(jīng)左肋下穿刺孔處留置引流管。

2 結(jié)果

本組25例門靜脈高壓癥患者術(shù)后體溫均未超過38.9℃,動態(tài)觀測血小板計數(shù)均＜500萬/L,術(shù)后未發(fā)生高燒不退,肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周腹腔引流液明顯減少,拔管后康復(fù)出院。平均隨訪2年,肝功能好轉(zhuǎn)16例,好轉(zhuǎn)率64%,肝腹水消失或減輕22例,占88%,食管胃底靜脈曲張減輕21例,占84%,無1例發(fā)生肝性腦病。

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化患者的常見并發(fā)癥,是由于門靜脈栓塞引起門靜脈壓力增高,其栓塞部位和栓塞程度對肝臟血流帶來影響很大,可減少肝臟供血,引起肝功能的損害,常引起食道胃底靜脈曲張,引發(fā)急性消化道出血,如治療不當(dāng)常引起死亡,門靜脈高壓癥患者常死于食管靜脈曲張破裂出血。因此,外科治療PHT的手術(shù)目的是預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂。高峰等認(rèn)為脾臟切除賁門周圍血管斷流術(shù)是治療PHT、脾功能亢進的有效手術(shù)方式之一。

肝臟由門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)雙重供血,腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈系統(tǒng),門靜脈有20%的血液來自脾臟。門脈壓力增高是導(dǎo)致門靜脈血流向肝灌注的主要原因,也是引發(fā)食管下段胃底靜脈曲張,最終導(dǎo)致出血的原因。所以脾切除賁門周圍血管斷流術(shù),從源頭上切斷了脾臟回流門靜脈的血液,起到降低門脈壓力的作用,從而起到防治上消化道出血,和降低肝性腦病的發(fā)生。

總之,脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)具有操作簡便,手術(shù)時間短,止血徹底,還能增加肝血流灌注,降低肝性腦病的發(fā)生率,手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點。在掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機對門靜脈高壓癥患者及時手術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率的有效措施。

[1]黃莛庭.門靜脈高壓癥外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:393.

[2]Haciyanli M,Genc H,Halici H,et al.Results of modified Sugiura operation in variceal bleeding in cirrhotic and noncirhotic patients[J]. Hepatogastroenterology,2003,50(51):784.

R657.3

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2011-01-27