劉潤(rùn)珍

(山西省嵐縣中醫(yī)院,033500)

筆者以營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)為立足點(diǎn),結(jié)合臨床研究,認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是胸痹病總的病機(jī),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為總的治療原則,現(xiàn)闡述如下。

營(yíng)衛(wèi)的生理功能

衛(wèi)氣由水谷精微不斷滋養(yǎng)和轉(zhuǎn)化而來(lái),并藉肺之宣發(fā),行于脈外,輸布于肌膚和周身,故云:“上焦升發(fā),宣五谷味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣”(《靈樞?決氣》)。營(yíng)氣由中焦運(yùn)化的水谷精微所化生,運(yùn)行于皮膚、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、臟腑等部位?！鹅`樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),營(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外。營(yíng)周不休,五十度而復(fù)大會(huì),陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端。”營(yíng)氣之功能在《素問(wèn)?痹論》篇中謂:“營(yíng)者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟絡(luò)六腑也”?！盃I(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞?邪客》)。并能“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”(《靈樞?本臟》)。衛(wèi)氣與營(yíng)氣相并行,以達(dá)到“充身,澤毛,溫分肉,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑”的溫臟腑功能。

營(yíng)衛(wèi)二氣合聚于胸中即為宗氣,“宗氣者,營(yíng)衛(wèi)之所合也,出于肺,積于氣海,行于氣脈之中,動(dòng)而以息往來(lái)者?！?《讀醫(yī)隨筆?氣血精神論》)宗氣又具有貫心脈而行氣血的作用,《靈樞?邪客》篇說(shuō):“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈”。宗氣的功能也包括在營(yíng)衛(wèi)之中。

綜上所述 ,營(yíng)衛(wèi)之氣及宗氣的功能表現(xiàn)在:①衛(wèi)護(hù)溫充臟腑血脈。營(yíng)氣乃血中之氣,行于脈中,營(yíng)氣通過(guò)濡養(yǎng)脈管和直接攝血達(dá)到對(duì)血的統(tǒng)轄和控制;衛(wèi)氣行脈外,有防御外邪損害脈管、溫煦血液的作用,二者相互為用,共同完成對(duì)血的固攝作用[1]。②營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)臟腑?！盃I(yíng)氣入于脈,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑”,營(yíng)氣入脈循環(huán),發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑的作用,與同樣具有調(diào)節(jié)作用的衛(wèi)氣在正常狀態(tài)下處于相對(duì)平衡,相互制約,相互作用,形成“營(yíng)衛(wèi)和”的生理狀態(tài)[2]。③調(diào)節(jié)氣血津液。營(yíng)衛(wèi)二氣相互作用,共同濟(jì)泌津液,調(diào)和氣血,這是營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的重要表現(xiàn),也是陰陽(yáng)失衡的主要病理基礎(chǔ)[3]。一旦營(yíng)衛(wèi)失和將出現(xiàn)多系統(tǒng)功能失調(diào)的病癥,甚至進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),出現(xiàn)“陰陽(yáng)氣不相順接”的危重癥候[4]。

營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是胸痹病機(jī)總綱

在正常情況下,衛(wèi)行脈外,職司“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)合”,營(yíng)行脈中,“內(nèi)溉五臟六腑,外濡四肢百骸”,營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)有序則五臟六腑四肢百骸功能正常。營(yíng)衛(wèi)虧虛或營(yíng)衛(wèi)失調(diào)均可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。

衛(wèi)氣的溫煦固護(hù)功能,其不但溫外在皮膚,且散于分肉、腠理、肓膜、胸腹,并與營(yíng)氣相并行,以達(dá)到“充身,澤毛,溫分肉,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑”的溫臟腑功能,即衛(wèi)氣具有抵御外邪功能,若衛(wèi)氣虛弱則腠理空虛,不能固外,致寒邪內(nèi)侵,痹遏胸陽(yáng),從而出現(xiàn)胸痹心痛,癥見(jiàn)卒然心痛,冷汗淋漓,感涼易發(fā),背部常感淅淅惡寒,或有手足不溫,伴形寒肢冷,短氣心悸,或兼見(jiàn)脘腹冷痛,大便稀溏,小便清長(zhǎng),舌淡苔白,脈沉遲。營(yíng)氣不足則血亦虧,營(yíng)血虧虛則脈絡(luò)失于充盈,血行滯澀,心失榮養(yǎng),臨證常見(jiàn)胸部隱隱作痛,心悸怔忡,胸悶氣短,頭暈?zāi)垦?失眠多夢(mèng),唇甲色淡,舌淡紅或淡暗,脈細(xì)弱滯澀或結(jié)代。宗氣與營(yíng)氣、衛(wèi)氣體一而用三,營(yíng)衛(wèi)失常則宗氣不利,不能助心陽(yáng)鼓動(dòng)氣血,致血行不利,脈絡(luò)受損而出現(xiàn)心脈痹阻,不通則痛。宗氣不足,可見(jiàn)胸部隱痛,時(shí)發(fā)時(shí)止,心悸氣短,動(dòng)則憋悶,納少倦怠,易汗出,面色白,舌淡有齒痕,脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。

調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是胸痹中醫(yī)治療總則

《難經(jīng)?第十四難》云:“治損之法奈何?損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。心主血脈,營(yíng)氣行于脈中,衛(wèi)氣行于脈外,皆與心主血脈有關(guān),故調(diào)其營(yíng)衛(wèi)可使受損心臟得以恢復(fù)?！秱摗分杏?“傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！狈街兄烁什荨⒐鹬?、生姜、大棗均為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之品,可見(jiàn)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法在治療胸痹中的重要作用。

調(diào)和營(yíng)衛(wèi)首選桂枝湯,桂枝湯具有振奮陽(yáng)氣、溫通血脈、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)的作用,尤怡《金匱心典》中引徐彬氏之說(shuō):“桂枝湯,外證得之,為解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)證得之,為化氣和陰陽(yáng)”。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)關(guān)鍵在于調(diào)和,即使?fàn)I衛(wèi)失和重新恢復(fù)相對(duì)平衡。高飛[5]說(shuō):調(diào)和既可表示一種平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài),又可表示調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)過(guò)程,只有通過(guò)調(diào)和的過(guò)程,才能得到和諧的結(jié)果。桂枝湯方發(fā)中有補(bǔ)、散中有收、邪正兼顧、陰陽(yáng)并調(diào),故既能解表又能和里,因其具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)的作用,故柯琴贊桂枝湯:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌發(fā)表之總方也?！薄秱揭怼分蟹Q此湯為“補(bǔ)心之峻劑”,“本方以桂枝為君,獨(dú)任甘草為佐,以補(bǔ)心之陽(yáng),則汗出多者不至于亡陽(yáng)矣”。

營(yíng)衛(wèi)之病,重在調(diào)和,《傷寒論》并以桂枝甘草湯“治發(fā)汗過(guò)多,其人叉自冒心,心下悸,欲得按者”,蓋汗為心液,汗多則心陰虛、心氣餒,故悸。汗為心之液,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)可調(diào)節(jié)汗液的正常分泌,對(duì)恢復(fù)心臟功能又起到促進(jìn)作用。路志正教授在臨證中曾以此方搶救慢性腎炎尿毒癥所致之心陽(yáng)欲脫證,得以脫險(xiǎn)[6]。

治療胸痹調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的另一種配伍方法,是以辛溫和營(yíng)之桂枝配重鎮(zhèn)斂氣之龍骨、牡蠣,如《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯及桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯。如“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！币?yàn)辇埞?、牡蠣“其性最黏?但斂正氣,而不斂邪氣,凡心神(營(yíng)衛(wèi)之氣)耗散,皆能已之”[7],與桂枝配伍或配于桂枝湯中既可收斂正氣,以防營(yíng)衛(wèi)、心神之氣的耗散,又可防桂枝辛散太過(guò),其散中有收,增強(qiáng)了桂枝或桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效。胡淑全[8]在臨證中凡見(jiàn)心臟功能虛損病證如病毒性心肌炎、慢性肺心病、高血壓等,均以桂枝湯為主方調(diào)和營(yíng)衛(wèi),臨床療效滿意。

盧長(zhǎng)安等[9]認(rèn)為桂枝湯對(duì)免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用,即桂枝湯不影響正常小鼠的循環(huán)抗體水平和 T、B淋巴細(xì)胞比率,但對(duì)偏亢受抑的動(dòng)物有調(diào)節(jié)使之正常化的作用。通過(guò)免疫調(diào)節(jié)能否起到改善心臟功能的作用有待進(jìn)一步研究。

從營(yíng)衛(wèi)失調(diào)角度論治胸痹,經(jīng)臨床實(shí)踐證明確實(shí)行之有效。今后當(dāng)深入研究營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)失調(diào)與胸痹的關(guān)系,尤其對(duì)營(yíng)衛(wèi)本身生理病理研究,有待進(jìn)一步深入探討。

[1]牛陽(yáng),李熳,時(shí)銀英.淺談營(yíng)衛(wèi)之氣對(duì)血的固攝作用.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,19(2):57.

[2]陸小左,王學(xué)齡,王秀蓮.營(yíng)衛(wèi)功能與營(yíng)衛(wèi)不和新析.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,13(4):1.

[3]徐培平,符林春.《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)病中的營(yíng)衛(wèi)病機(jī).中醫(yī)藥研究,2000,16(2):2.

[4]熊曼琪,張橫柳.臨證實(shí)用傷寒學(xué).北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1991:334.

[5]高飛.論陰陽(yáng)自和必自愈.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1985,9(4):1.

[6]邊永君,路杰,王秋風(fēng),等.治療胸痹重氣血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)有奇功——路志正教授治療胸痹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)管窺.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(12):939.

[7]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄.石家莊:河北人民出版社,1980:183.

[8]胡淑全.“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”臨床應(yīng)用.新中醫(yī),2007,39(7):89-90.

[9]盧長(zhǎng)安,富杭育,田甲麗,等.桂枝湯對(duì)免疫功能雙向調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究.中藥藥理與臨床,1990,6(1):223.