林建成 沈雨青 盧春敬 朱 敏 符 虹 龔君順

（福建省廈門(mén)市婦幼保健院，福建 廈門(mén) 361003）

準(zhǔn)確的血型鑒定及交叉配血是保證臨床輸血安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但是不安全的輸血卻存在著多方面因素的影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，輸血失誤3%在于供血中心，10%在于醫(yī)師處方和護(hù)士采樣，36%在于醫(yī)院血庫(kù)，51%在血樣收集和管理，而床邊核對(duì)環(huán)節(jié)失敗，占所有操作程序錯(cuò)誤的25%[2]。輸血配合是選擇用于受者的血液，使輸血的成分能在受者體內(nèi)有效存活，輸入的紅細(xì)胞在受者體內(nèi)必須無(wú)凝集、溶血和不良反應(yīng)。影響血型鑒定和交叉配血的因素很多，筆者結(jié)合工作實(shí)際就實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的一些問(wèn)題及其對(duì)策報(bào)道如下。

1 試劑質(zhì)量控制

采用的試劑必須有國(guó)家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)文號(hào)的合格產(chǎn)品。所用到的血型試劑的來(lái)源、特異性、親和性、效價(jià)、穩(wěn)定性有沒(méi)有符合相關(guān)認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期做好血型試劑效價(jià)測(cè)定，保證試劑合格有效，每日作質(zhì)控并記錄結(jié)果，試劑按照說(shuō)明書(shū)的要求存放；自配紅細(xì)胞要放置4℃冰箱保存，并對(duì)試劑紅細(xì)胞懸液定期制備和更換，才能確保反定型結(jié)果可靠。ABO血型定型試劑必須要達(dá)到國(guó)際輸血協(xié)會(huì)及國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制的要求，試劑來(lái)源應(yīng)該是細(xì)胞培養(yǎng)液上清型單抗，基本要求必需具有能夠識(shí)別A1、A2、B，還要能夠識(shí)別A3和B3，理想的最好還要能夠識(shí)別AX和BX，血凝效價(jià)至少應(yīng)在1∶128，親和力＜15s，冷凝集素效價(jià)＜1∶4。應(yīng)用符合要求高質(zhì)量的血型試劑是保證安全輸血的重要措施。

2 受血者和供血者血樣

正確的采集合格的標(biāo)本是準(zhǔn)確快速進(jìn)行交叉配血非常關(guān)鍵的一個(gè)步驟，血液標(biāo)本必須置于有正確標(biāo)記的帶塞子的試管里，應(yīng)標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、采集日期及采集者；做血型鑒定的抗凝管抗凝劑應(yīng)選擇EDTA·K2；應(yīng)避免纖維蛋白、抗凝劑成分對(duì)血清學(xué)試驗(yàn)的干擾；溶血或混入靜脈輸注液體而致標(biāo)本稀釋的血液標(biāo)本不得使用；采用輸血前3d以內(nèi)采集的血液標(biāo)本；樣本中含血小板、肝素、冷凝集素、高濃度KCL和VitC、血清中的纖維蛋白等對(duì)配血試驗(yàn)均有影響。實(shí)驗(yàn)表明：在血標(biāo)本中加入不同濃度肝素、高濃度KCL和維生素C后對(duì)凝聚胺法配血結(jié)果存在影響。肝素對(duì)凝聚胺交叉配血試驗(yàn)干擾較大，主要原因是由于肝素帶有高價(jià)的陰離子，能中和Polybrene高價(jià)陽(yáng)離子，使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷增高，zeta電位增高，紅細(xì)胞之間的距離不能縮短，不能發(fā)生非特異性凝集，導(dǎo)致試驗(yàn)無(wú)效。同樣我們做實(shí)驗(yàn)也得出血小板數(shù)量對(duì)交叉配血結(jié)果影響，自然沉降的血小板數(shù)越高，交叉配血試驗(yàn)鏡下觀察絮狀物越多，凝塊越大。此外操作中還應(yīng)注意做到：從血袋上附著的血樣小辮獲得獻(xiàn)血員血液標(biāo)本，在標(biāo)本收集管上粘貼血袋上有關(guān)血液制品號(hào)的條形碼標(biāo)簽，避免混淆供血者血樣。

3 不規(guī)則抗體的篩選

在交叉配血前事先做好不規(guī)則抗體篩選可減少不規(guī)則抗體進(jìn)入受血者的危害。我們?cè)诮诘呐溲芯陀龅揭焕墒苎呖?E引起的聚凝胺配血法主管出現(xiàn)凝集反應(yīng)。目前，我國(guó)輸血安全必做的試驗(yàn)是ABO血型、Rh（D）鑒定、交叉配血試驗(yàn)，抗體篩查試驗(yàn)還未普及。抗體篩查是檢查患者ABO血型系統(tǒng)以外的其他血型抗體，由該抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病時(shí)有發(fā)生，因此抗體篩查涉及到輸血安全。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血時(shí)要做抗體篩選試驗(yàn)。在交叉配血之前進(jìn)行抗體的早期確認(rèn)及鑒定臨床上有意義的抗體，可避免輸血不良反應(yīng)發(fā)生。特別是鹽水配血法不能發(fā)現(xiàn)其他血型系統(tǒng)引起配血不合的反應(yīng)，經(jīng)常引起臨床輕、中度輸血反應(yīng)。因此在輸血前開(kāi)展血液免疫學(xué)檢測(cè)是非常必要的。

4 正確血型鑒定和交叉配血方法

血型不合的輸血對(duì)患者危害是由于抗原、抗體復(fù)合物觸發(fā)由免疫介導(dǎo)的一系列病理生理過(guò)程，可導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰竭。目前國(guó)際輸血協(xié)會(huì)確定紅細(xì)胞血型系統(tǒng)有29個(gè)系統(tǒng)、221個(gè)抗原[3]，在各類血型系統(tǒng)中，以A、B抗原的抗原性最強(qiáng)，D抗原次之。血型定型錯(cuò)誤常見(jiàn)原因有：未能對(duì)亞型進(jìn)行正確的鑒定，各種原因引起血型抗原性減弱，試劑因素引起的“漏檢”以及技術(shù)和管理錯(cuò)誤等。英國(guó)藥典中特別強(qiáng)調(diào)檢測(cè)ABO血型要同時(shí)檢測(cè)紅細(xì)胞抗原和血清或血漿中抗體兩方面，我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范也規(guī)定了輸血科復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。正反定型同時(shí)檢測(cè)，才能正確地判定ABO血型，如果正反定型不一致，則需要進(jìn)一步查找原因。正反定型結(jié)果不相符常見(jiàn)的原因可能是違反操作規(guī)程、受檢者紅細(xì)胞等問(wèn)題所導(dǎo)致?？稍谡ㄐ驮囼?yàn)中增加抗－A1、抗－A+B及抗－H，反定型試驗(yàn)中增加A2、O及自身紅細(xì)胞，從檢測(cè)結(jié)果得到其他有用的信息，來(lái)推斷正確的定型結(jié)果。為了保證安全輸血，做好交叉配血必須保證受血者血清中沒(méi)有即刻或遲發(fā)性地凝集或溶解所輸入的紅細(xì)胞抗體。鹽水介質(zhì)交叉配血只能檢出IgM類抗體所致配血不相容，對(duì)于患者有輸血史、妊娠史等產(chǎn)生有臨床意義的抗體應(yīng)采用抗人球法和微柱凝膠法。配血方法建議采用敏感性較高的抗人球介質(zhì)卡式法，緊急配血可以采用凝聚胺法。

5 獻(xiàn)血員招募與供血的血液質(zhì)量檢查

迄今為止，輸血傳播的相關(guān)病毒有：HAV、HBV、HCV、HGV、HIV、SEN病毒、TT病毒、TSE）、CMV、EB病毒、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒HTLV-Ⅰ、HTLV-Ⅱ、梅毒等。實(shí)現(xiàn)安全而充足地供應(yīng)血制品，由血液中心招募篩選和保持低風(fēng)險(xiǎn)人群。世界衛(wèi)生組織提倡并建議各成員國(guó)積極發(fā)展國(guó)家輸血服務(wù)體系，該體系要建立在獻(xiàn)血者有序的自愿獻(xiàn)血基礎(chǔ)之上，獻(xiàn)血者的登記資料是傳染源在總?cè)丝谥辛餍械闹匾餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，可以用來(lái)鑒別低風(fēng)險(xiǎn)獻(xiàn)血人群。為了促進(jìn)獻(xiàn)血，需要實(shí)施更有效的宣傳和舉措，以便從低風(fēng)險(xiǎn)人群中招募新的獻(xiàn)血者。此外給獻(xiàn)血者以人文關(guān)懷，在血液中心人員和獻(xiàn)血者之間建立有效的聯(lián)系。這一系列措施都是保留安全獻(xiàn)血者的重要因素。

6 在輸血過(guò)程中存在醫(yī)務(wù)人員操作等方面的過(guò)失

6.1 少數(shù)患者及臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)

臨床用血在認(rèn)識(shí)上存在許多誤區(qū)，不少患者甚至少數(shù)臨床醫(yī)師都認(rèn)為血制品可提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，有利于患者的康復(fù)及吻合傷口的愈合，這一錯(cuò)誤的理念[4]。為了改進(jìn)輸血實(shí)踐，將輸血不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低，以及減少浪費(fèi)和降低費(fèi)用，我國(guó)衛(wèi)生部以及歐美等許多國(guó)家和學(xué)術(shù)組織都制定了有關(guān)成分輸血的指南[5]。學(xué)習(xí)并吃透《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》指南，對(duì)控制輸血適應(yīng)證，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)具有重要指導(dǎo)意義。

6.2 操作規(guī)程執(zhí)行不力

在臨床上最為常見(jiàn)的是A、B、O血型不合的人為錯(cuò)誤輸血，主要來(lái)自負(fù)責(zé)配血的醫(yī)務(wù)人員在工作中粗心大意、查對(duì)不嚴(yán)格、患者的血標(biāo)本搞錯(cuò)，違反了輸血工作規(guī)章制度。要建立一個(gè)完善的操作規(guī)程和進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，專人管理輸血，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，減少輸血失誤發(fā)生，比如采用實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)和高科技的儀器還能幫助彌補(bǔ)書(shū)寫(xiě)與執(zhí)行操作中的一些漏洞，強(qiáng)制輸血相關(guān)人員按標(biāo)準(zhǔn)化步驟操作，輸血體系自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)管理能有效防止技術(shù)人員的失誤。定期加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的制度執(zhí)行情況檢查以及應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)對(duì)于提高安全輸血管理效率都是非常必要的。

6.3 輸血前預(yù)防用藥

臨床常見(jiàn)于輸血前應(yīng)用地塞米松，藥理上能抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體防御功能，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的輸血反應(yīng)具有治療作用，然而在輸血前使用卻可能會(huì)導(dǎo)致輸血反應(yīng)早期發(fā)熱表現(xiàn)時(shí)間推遲，失去在第一時(shí)間停止輸血和實(shí)施搶救的時(shí)機(jī)；其對(duì)病原微生物并無(wú)抑制作用，也不能抑制白細(xì)胞抗體和血小板抗體的產(chǎn)生。藥物加入血液后，不僅可能因改變血液pH、離子濃度或滲透壓，而使血液成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且也可能導(dǎo)致藥物本身失效；靜脈注射的藥物直接加入血液內(nèi)輸注，容易造成血液污染。給受血者增加了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

6.4 輸血不及時(shí)或時(shí)效性不正確

臨床偶有存在拿過(guò)去的血制品未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸注，室溫下放置太久存在隱患。決定輸血時(shí)要嚴(yán)格掌握輸血時(shí)機(jī)、輸血時(shí)限和輸血數(shù)量，在正確的時(shí)間給患者輸入正確的血制品。血庫(kù)工作人員不堅(jiān)守崗位，擅離職守，遇到有急需輸血患者無(wú)法輸血，延誤和喪失對(duì)患者的搶救和治療時(shí)機(jī)，給患者造成不良后果。

6.5 未實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理引起患者恐慌

患者對(duì)輸血存在恐懼緊張心理、焦慮對(duì)抗心理和依賴心理，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，如加強(qiáng)宣教、創(chuàng)造適宜的輸血環(huán)境、因人施護(hù)等，針對(duì)每一位患者的不同心理需要實(shí)施不同的心理護(hù)理以最大限度的減輕患者對(duì)輸血的恐懼心理。

7 總 結(jié)

保證醫(yī)療用血安全需要所有參與輸血工作的中心血站、輸血科、臨床醫(yī)務(wù)人員三方面的不懈努力和緊密合作，嚴(yán)格遵守輸血原則：嚴(yán)格掌握輸血指征；能不輸血的不輸；能輸成份血的不輸全血；能輸自體血的不輸異體血；杜絕人情血、安慰血。正確做好輸血操作流程，控制好輸血指征，掌握好輸血適應(yīng)證，科學(xué)、安全、有效的輸血，要重視做好輸血前的檢驗(yàn)，預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生。血液工作者是實(shí)行救死扶傷、保護(hù)人民健康的責(zé)任者，做好采血至受血的所有環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)工作人員在輸血過(guò)程中的每一項(xiàng)舉措都關(guān)系到患者的生命和健康，必須要嚴(yán)格遵守輸血各項(xiàng)規(guī)章制度確保安全輸血。

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