李國卿

（廣寧縣人民醫(yī)院外科，廣東 廣寧 526300）

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國癌癥死因排第2位，僅次于胃癌，多為男性為主，多見鱗癌，嚴重危害人類的健康[1]。其首選方法是采用手術切除治療，由于食管癌患者病情復雜，患者不能正常進食，且腫瘤消耗體內能量，導致患者對手術耐受差，容易發(fā)生并發(fā)癥，研究表明術后可能導致的并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺不張等，并發(fā)癥一旦發(fā)生將對患者造成嚴重的傷害[2,3]，給治療及護理帶來了一定的挑戰(zhàn)。合理手術治療及科學的護理過程是保證疾病治療成功及并發(fā)癥預防的關鍵因素，是治療全程的重要環(huán)節(jié)，本文對回顧分析56例食管癌根治術后護理的臨床資料，分析治療效果及并發(fā)癥情況，歸納總結及補充了護理的經驗與體會，闡述術前、術中、術后的多個要點的操作方法，以期能為以后食管癌圍手術期的護理方法提供參考，預防和協(xié)同提高手術治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將結果分析如下。

1 臨床資料

本組共納入食管癌患者56例，其中男46例，約占82.14%，女10例，約占17.86%；年齡42～75歲，平均年齡為（59.4±13.5）歲；均有不同程度的進食梗阻的癥狀，病程介于1～7個月，平均病程為（2.4±1.8）個月；食管病變長度1.5～9cm，經病理診斷證實所有患者均為鱗狀細胞癌。所有患者均行全身麻醉氣管插管下行食管癌切除、食管胃胸內吻合術治療，并進行合理的護理。平均拔除胸引流管時間9.5d，平均進食時間為10.9d，全組發(fā)生1例術后肺部感染，1例吻合口瘺經治療獲得好轉。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

采取實事求是或是有保留地告知病情，介紹圍手術期手術相關知識，配合治療的重要性，并在生活上建立相互信任的關系；盡可能解除患者恐懼心理，建立治療疾病的信心。

2.1.2 飲食護理

多食高蛋白、高熱量、富含維生素的流質或半流質的食物，根據臨床實際需要還可以補充液體、電解質，提供腸內、外營養(yǎng)支持。

2.1.3 呼吸道準備，說服患者戒煙，指導術前呼吸功能鍛煉、縮唇呼吸及膈肌呼吸；鍛煉有效咳痰方法，采用深吸氣，屏住呼吸，用力咳嗽的方法。每天3次，每個訓練各10次。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理

所有患者均采取全身麻醉，術后應給予生命體征的監(jiān)測，包括常規(guī)吸氧以及心電監(jiān)護監(jiān)測，應在去枕下平臥，頭偏向一側，利于吸道通暢，亦可放置口咽通氣管，直至麻醉清醒。并注意觀察患者有無呼吸困難、煩躁不安的表現(xiàn)。術后完全清醒的患者床頭抬高15°～30°，有利于引流；放置引流管及引流瓶的位置應低于胸腔，防止引流液逆流引起感染。術后24h進食后需30min的直立位，睡眠時床頭抬高15°～30°；鼓勵患者左右交替臥位并進行適當活動，避免壓瘡發(fā)生。

2.2.2 咳嗽、咳痰及呼吸功能鍛煉

訓練有效咳痰方法，患者取坐位或側臥位姿勢，雙手輕微護胸，輕壓切口咳痰；訓練咳嗽方法，囑患者深吸氣后咳嗽，避免咳嗽消耗體力，使缺氧加重。膨肺訓練方法，患者放松深吸氣使膈肌上抬，再緩緩將氣體全部呼出?；颊呒覍凫F化吸入方法訓練，當痰液黏稠不易咳出，家屬通過霧化吸入方法稀釋痰液，利于患者咳痰。

2.2.3 飲食護理

術后2h進溫流質（30℃）食物，鼓勵多飲。24h后可食半流質食物，囑患者仔細咀嚼食物，且每次進食應少量吞咽，避免阻塞，再逐漸食正常食物?；颊哌M食時多取半坐位。

2.2.4 腹腔閉式引流管護理

妥善固定引流管并保持通暢，注意胸腔引流管有無扭曲、折疊、脫出的情況，觀察胸腔引流量、顏色、性質及患者有無情緒、血壓、脈搏、尿量的異常情況，利于及時發(fā)現(xiàn)出血及食管吻合口瘺或乳糜胸并發(fā)癥的發(fā)生并采取正確處理。若胸腔滲液量少時（＜50mL），術后2～3d可拔除胸腔閉鎖引流，拔管后應繼續(xù)觀察患者呼吸情況是否正常及局部有無出血、皮下氣腫、滲液、漏氣等異常情況；定期擠壓排液管，每30min擠壓1次，利于引流管通暢。

2.2.5 胃管管理

妥善固定胃管的位置，防止胃管扭曲、折疊，保持通暢，觀察胃腸減壓的量、性質；不可隨意拔出或牽拉胃管，避免導致吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生。胃腸減壓管一般保留3～5d，利于降低吻合口張力加快愈合；定期擠壓管道，用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗胃管，保持胃管通暢；鼓勵坐起的患者。

2.2.6 留置導尿管的護理

鼓勵患者多飲水，每天2000～3000mL的水量，且保證尿量每天排放2000mL以上，加強自然尿路沖洗，避免感染。持續(xù)開放尿管，及時倒尿，防止膀胱內壓力升高過度，引起尿液返流，導致腎盂逆行感染；術后留置尿管時間一般為3～5d；持續(xù)開放導尿管，降低腎臟膀胱內壓力，拔管后即讓患者排尿，減少膀胱內尿液反流，導致腎盂感染發(fā)生；保持會陰部衛(wèi)生，留置尿管期間，可用0.05%碘伏棉球清潔尿道外口，2次/d。

2.2.7 一般護理

疼痛護理，適當選擇止痛藥物如嗎啡、芬太尼等；適當調整輸液速度，太快可致心臟負荷過重，發(fā)生肺水腫，太慢可致液體量補充不足，發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂，輸液過程中囑咐患者切勿自行調節(jié)輸液速度；經常用溫水擦洗，給全身按摩，勤更換衣褲，多活動，防止壓瘡發(fā)生。保持切口敷料干燥和局部清潔，觀察有無紅腫熱痛、出血情況。

2.2.8 并發(fā)癥護理

吻合口瘺防治：吻合口瘺是術后最嚴重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術后5～10d，應嚴密觀察有無異常臨床表現(xiàn)，如高熱、脈快、呼吸、困難、胸部劇痛等癥狀；口服亞甲藍來判斷吻合口狀況；合理選擇進食時間及食物種類，密切觀察異常癥狀；出現(xiàn)吻合口瘺可行胸膜腔引流，選擇敏感的抗生素、補充足夠的營養(yǎng)和熱量處理，本組1例出現(xiàn)頸部吻合口瘺，將頸部切口敞開，引流局部分泌物，用紗布輕壓頸部傷口減少食物漏出，靜脈營養(yǎng)支持，靜脈滴注抗生素，傷口局部采用生理鹽水內加甲硝唑或丁胺卡拉換藥，每次餐后均予換藥，減輕傷口水腫，促進愈合，放置鼻胃管抽吸胃液減壓。肺部并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥主要原因是排痰不暢，因此護理過程中對于咳痰不暢的患者，可采用呼吸道濕化法，體位引流，有效咳嗽，適時吸痰，適當活動，合理選用抗生素預防感染等，本組出現(xiàn)1例肺部感染，經上述綜合治療很快治愈避免復發(fā)。

3 小 結

通過對56例食管癌手術治療患者的護理過程的總結發(fā)現(xiàn)，引流管的管理具有重要的意義，要求護士具備扎實的專業(yè)知識和高度的責任心，否則可能加大吻合口瘺的并發(fā)癥發(fā)生的概率，一旦出現(xiàn)，病死率非常高，但是其他環(huán)節(jié)也不應忽視，只有在手術治療及圍手術期護理過程密切關注每一環(huán)節(jié)的操作要點，最大程度避免任一環(huán)節(jié)的疏忽，實現(xiàn)全程護理質量的管理，才能達到有效制止出現(xiàn)吻合口瘺的誘因，達到防治吻合口瘺的作用。正確、及時、有效的降低術后吻合口瘺的重要措施包括：體位管理，術后檢查評估管理，術中生命體征管理，各管道管理，并發(fā)癥及時處理等多方面系統(tǒng)的護理流程。只有注重流程中的每個環(huán)節(jié)，才能有效預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]王衛(wèi)杰,楊冉.食管癌同時伴有肺部病灶76例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(31)：83-84.

[2]李先華,蔡銘.食管責門癌術后吻合口瘺58例臨床分析[J].海軍醫(yī)學雜志,2009,30(4)：315-315.

[3]李本田,仲紅旗.食管癌術后吻合口相關并發(fā)癥的臨床分析[J].實用全科醫(yī)學,2007,5(9)：795-796.